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索引号：	11441900MB2C90186Q/2021-00062	分类：
发布机构：	东莞市医疗保障局	成文日期：	2021-05-03
名称：	（表格）医疗与生育类
文号：		发布日期：	2021-05-03
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（表格）医疗与生育类

发布日期：2021-05-03 浏览次数：-

生育类业务表格：

1. 产前检查定点医疗机构选定表（空白表格）点击查看

2. 产前检查定点医疗机构选定表点击查看

3. 信息采集表（空白表格）点击查看

4. 信息采集表（产前检查费）点击查看

5. 信息采集表（生育医疗费）点击查看

6. 信息采集表（计划生育医疗费）点击查看

7. 信息采集表（生育津贴）-拨付单位点击查看

8. 信息采集表（生育津贴）-拨付职工点击查看

9. 信息采集表（生育津贴）-失业人员点击查看

异地就医类业务表格：

1、长期异地就医须知点击查看

2、广东省异地就医登记备案表点击查看

3、广东省异地就医登记备案表（填写模板）点击查看

4、基本医疗保险异地就医备案个人承诺书点击查看

5、生育保险异地就医人员须知点击查看

6、广东省异地就医生育保险登记备案表点击查看

7、广东省异地就医生育保险登记备案表（填写模板）点击查看

特定门诊类业务表格：

1、门诊特定病种定点医疗机构选定表点击查看

医保个账类业务表格：

1、授权委托书（空表）点击查看

2、授权委托书（示例）点击查看

3、个人承诺书（空表）点击查看

4、个人承诺书（示例）点击查看

5、职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表（空表）点击查看

6、职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表（示例）点击查看

城乡居民类业务表格：

1、城乡居民基本医疗保险参保登记表点击查看

2、城乡居民基本医疗保险单位登记表（空表）点击查看

3、基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表（空表）点击查看

职工基本医疗保险退休类业务表格：

1、东莞市职工基本医疗保险退休一件事申报表点击查看

其他类业务表格：

1、外伤无第三方责任承诺书点击查看

2、住院期间外院检查治疗或定点药店购药单点击查看

3、医疗保险费补缴申请表（空表）点击查看

4、医疗保险欠费清算注销申请表（空表）点击查看

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