清溪镇医疗救助申领指南

清溪镇医疗救助专项资金申领指南

清溪镇社会事务办二〇一六年七月

为进一步贯彻落实科学发展观,构建和谐社会,在社会基本医疗保险的基础上,设立清溪镇医疗救助专项资金,以切实减轻我镇农(居)民医疗费用负担,提高农(居)民的基本医疗保障水平。

一、申领条件

已参加东莞市社会基本医疗保险,并按规定可享受待遇的本镇户籍农(居)民,符合以下条件之一的:

(1)申领人住院治疗,一次性个人负担医疗金额达到4000元(含)以上的;

(2)经确诊患有以下特殊病例患者住院治疗的。

特殊病例包括:慢性化脓性骨髓炎、高危性心律失常(病态窦房结综合症符合安装永久起搏器指征而暂未安装者;第二度‖型及第三度房室阻滞)、冠心病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性再生障碍性贫血、恶性肿瘤治疗、慢性肾功能衰竭、肾脏及骨髓移植术后药物治疗、地中海贫血、脑瘫、血友病、强直性脊髓炎、癫痫。

注意:1、低保对象个人负担医疗金额适用申请低保对象基本医疗救助金。低保对象享受完低保对象基本医疗救助限额后仍符合本办法相关规定的,适用本办法;

2、优抚对象在享受优抚医疗补助后仍符合本办法相关规定的,适用本办法,但所获得社保及各项救助金额不能超过医疗费用总额;

3、五保对象不适用本办法。

※属于下列情况之一的,本专项资金不予救助:

1、《东莞市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围(2011年版)》规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的。

2、在医院高价病区治疗所产生的医疗费用。

3、属于预防保健、康复、疗养、美容或类似的医疗费用。

4、违法犯罪或因个人过错所承担责任的医疗项目费用,如斗殴、酗酒、自杀、故意自伤、自残、戒毒、戒烟等。

5、由于酒后驾驶、无合法有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车等导致的交通事故及医疗事故、其他责任事故引发的诊疗项目费用。

二、待遇标准

(一)未享受东莞市重大疾病医疗保险待遇的,在已执行社保医疗报销的基础上,基本分段自付金额部分由本专项资金分段按比例计算支付,金额以社保结算单上的数额为准。

具体计算标准如下:

1、基本分段自付金额不足或等于2万元的部分,本专项资金补助60%。

2、基本分段自付金额超过2万元、不足或等于4万元的部分,本专项资金补助70%。

3、基本分段自付金额超过4万元的部分,本专项资金补助80%。

4、起付金(即参保人住院发生的基本医疗费用起付标准,具体根据医院的级别确定)补助50%。

计算公式为:户籍农(居)民医疗救助金=基本分段自付金额×分段比例+起付金×50%。

(二)已享受东莞市重大疾病医疗保险待遇的,基本分段自付金额部分和起付金部分均由本专项资金补助30%,金额以社保结算单上的数额为准。

计算公式为:户籍农(居)民医疗救助金=(基本分段自付金额+起付金)×30%。

(三)每个患者可多次申请,但在一个自然年度内申请麻涌镇医疗救助专项资金总额累计不超过5万元。

三、申领程序

符合专项资金救助条件的申请人,必须在申请人出院后90天内,由患者本人或其亲属向本专项资金提出书面申请,并将以下材料交至所属村(居)委会加具意见,由社保分办对医疗单据等情况进行初审后,由社会事务办按程序提交给分管领导审批。在资料齐全的前提下,核实时效一般为30个工作日。

所需资料如下:

(1)由本人或其亲属提出书面申请,填写《清溪镇农(居)民医疗救助专项资金申请表》;

(2)提交相关证明资料:身份证、户籍证明;如申请人是低保或优抚对象,则需提供低保证或优抚证复印件;如患病者是未成年人,则提供监护人身份证、户籍证明或出生证明;

(3)提交医疗证明:出院小结(记录)、疾病诊断证明书等复印件;

(4)提交社保结算证明:东莞市基本医疗保险住院结算单和东莞市基本医疗保险个人项目支付清单原件及复印件;

(5)申请人银行存折复印件。

(6)患有外伤的申请人,还需提供住院病历复印件、入院前门诊病历原件及复印件、受伤情况说明等。

(7)患有特殊病例的申请人,首次申请救助的,还需增加疾病确诊检查、检验结果报告原件及复印件用于制作特殊病例复函,再次申请需提供复函。