为进一步完善我市多层次医疗保障体系，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平，根据《“十四五”全民医疗保障规划》、《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）及《广东省深化医疗保障制度改革若干措施》（粤办发〔2020〕41号）等精神，结合我市实际，现就促进我市普惠型商业健康保险发展提出如下意见。

　　一、指导思想

　　全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神,以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，逐步建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，切实提升人民群众医疗保障水平。在社会医疗保险制度基础上建立面向全市的普惠型商业健康保险制度，促进商业健康保险与基本医保、大病保险、医疗救助功能互补，建立健全社会医疗保险与商业健康保险融合发展机制，充分发挥市场机制作用和商业健康保险专业优势，减轻人民群众重特大疾病负担，满足人民群众多层次的健康保障需求，增强医疗保障获得感。

　　二、基本原则

　　（一）政府指导、市场主导。积极发挥政府指导作用，政府部门指导和规范商业保险机构参与普惠型商业健康保险制度建设；充分发挥市场主体作用，规范发展普惠型商业健康保险。

　　（二）互补衔接、强化保障。普惠型商业健康保险要与社会医疗保险有机衔接，在参保人享受本市社会医疗保险待遇的基础上，提供对社会医疗保险支付范围外的项目和费用的保障，充分发挥对社会医疗保险的补充作用，提升重特大疾病保障的精准性，解决社会医疗保险之外的需求。

　　（三）自愿参保、客观宣传。全市社会基本医疗保险参保人自愿参加普惠型商业健康保险，费用由个人负担，不与社会医疗保险捆绑参保。医疗保险个人账户参保人可使用医疗保险个人账户为本人及家庭成员缴纳保费，也可以使用银行卡或现金缴纳。加强普惠型商业健康保险与社会医疗保险宣传的同时，要坚持客观宣传，明确责权利，合理引导社会预期，引导群众客观判断、理性投保。

　　（四）公益导向、突出惠民。突出普惠型商业健康保险的公益性，筹集的保费除用于必要的运营成本之外，原则上全额用于参保人的待遇保障。鼓励和倡议社会慈善捐赠，调动慈善医疗救助力量支持医疗互助有序发展。普惠型商业健康保险由商业保险机构负责承办，承保机构自担风险。

　　（五）因地制宜、持续发展。商业保险机构应适应我市经济发展水平、人口结构特点、疾病谱变化、罕见病治疗等需求，设计适应我市实际的普惠型商业健康保险产品。引入竞争机制，加强保险精算平衡，建立保费和待遇动态调整机制，注重可持续发展。

　　三、工作措施

　　（一）制定遴选方案。按照公平、公正、公开和透明的原则，东莞市普惠型商业健康保险工作组制定公开遴选普惠型商业健康保险承办机构的遴选方案，并具体组织实施。

　　（二）择优选定承办机构。商业保险机构根据相关法律法规规章，结合我市实际设计合法的普惠型商业健康保险产品，自愿申报。东莞市普惠型商业健康保险工作组根据商业保险机构服务能力、品牌信誉、风险控制能力、产品筹资及待遇水平、以及与社会医疗保险互补衔接情况等因素，评估优选4-6家符合条件的商业保险机构作为共保体形式承保本市普惠型商业健康保险项目，服务期限原则上为3年。

　　（三）制定产品。经遴选承办我市普惠型商业健康保险的商业保险机构共保体共同协商制定全市统一的普惠型商业健康保险产品，可在其产品名称前冠以“莞家福”，采取一年一投方式。东莞市普惠型商业健康保险工作组指导“莞家福”产品的制定工作。

　　（四）科学制定保障方案。按照“互补衔接、强化保障”原则，普惠型商业健康保险的保障范围与社会医疗保险有效衔接，重点解决参保人个人负担的住院、门诊特定病种发生的大额医疗费用，将医保目录外的自费医疗费用纳入保障范围，对包括各类罕见病及其他重大疾病患者进行保障。有条件的，可考虑同时将失能护理等预防性、康复性、照料性项目纳入保障范围。普惠型商业健康保险不根据参保年龄、健康状况、既往病史等设置除外承保条件，不对常见病、多发病、罕见病等设置免除责任条款。

　　（五）合理确定筹资标准和待遇标准。商业保险机构要根据我市经济发展实际情况和社会医疗保险的保障水平，在保险精算的基础上合理确定筹资和待遇标准。待遇标准包括起付线、报销比例、封顶线。同一自然年度内，筹资标准和待遇标准原则上不得进行调整。服务期限内，商业保险机构可根据保费收支、赔付率等运营情况，建立保费和待遇动态调整机制。产品的筹资标准和待遇标准需调整的，商业保险机构可根据运营情况，提出下一年度产品调整方案，东莞市普惠型商业健康保险工作组对调整方案做好指导及协调；商业保险机构应在下一年度产品销售期开放前向社会进行公布，并组织实施。

　　（六）合理提供指导。

　　1.政府相关部门为普惠型商业健康保险的宣传推广提供适当的指导。政府相关部门可将已备案的保险产品纳入公共服务平台推广，加大普惠型商业健康保险与社会医疗保险互补衔接、融合发展的宣传力度，助力普惠型商业健康保险提高参保率。

　　2.在确保安全、有序、脱敏的前提下，按照国家及省相关规定稳步推进信息共享，规范数据管理和应用权限，依法保护参保人基本信息和数据安全。

　　3.指导商业保险机构充分发挥互联网的优势，提高普惠型商业健康保险参保和理赔的便利性。在有条件的情况下，实现社会医疗保险与普惠型商业健康保险的“一站式”结算，解决“理赔跑腿”的问题，增强群众的获得感和满意度。

　　四、监督管理

　　（一）加强监测，做好风险预案。按照相关法律法规规章，东莞市普惠型商业健康保险工作组建立长效监督机制，对商业保险机构的运营加强风险预警。加强对商业保险机构的产品宣传、投保收费、待遇核付等行为的监督，保证服务标准满足参保人及业务需求。规范商业保险机构运营行为，防止恶性竞争。服务期限结束后，东莞市普惠型商业健康保险工作组督促商业保险机构按协议有关规定做好普惠型商业健康保险的清算工作。

　　（二）普惠型商业健康保险的资金应独立核算、专管专营。商业保险机构应建立完善的投保、理赔等工作制度，提供优质的服务；应定期将普惠型商业健康保险的保费筹集、运行效率、销售推广费用、赔付情况、待遇保障以及保费结余等运营情况上报市医疗保障局，主动接受检查和监督。当年度支付参保人待遇后，年度资金结余超过年度保费15%以上的部分，滚存到下一年度使用并进入普惠型商业健康保险专户；当年度资金不足支付参保人待遇的，商业保险机构共同协商研究解决方案，东莞市普惠型商业健康保险工作组督促及指导解决方案的制定及落实工作。

　　（三）建立和完善评估机制。对商业保险机构的服务响应速度，理赔时效、理赔准确性、服务满意度、盈亏情况等进行评估，在协议中明确考核处理办法。

　　五、保障措施

　　（一）加强组织领导、健全工作机制。市医疗保障局会同东莞银保监分局、市金融工作局成立东莞市普惠型商业健康保险工作组，按照职责做好普惠型商业健康保险各项工作，共同指导商业保险机构做好产品的设计、推广和运营等工作。工作组组长由市医疗保障局局长担任，副组长由市医疗保障局、东莞银保监分局、市金融工作局分管副局长担任，其他成员由各单位相关科室负责人担任。工作组定期召开联席会议，及时对商业保险机构开展普惠型商业健康保险过程中有关问题做好研究、评估、完善，确保普惠型商业健康保险顺利实施，确保公益性导向。

　　（二）明确责任分工。各成员单位要按照各自的职责做好普惠型商业健康保险的各项工作。市医疗保障局作为牵头部门，做好普惠型商业健康保险的统筹协调工作；东莞银保监分局督促承办机构依法合规开办普惠型商业健康保险业务；市金融工作局按职责会同东莞银保监分局、市保险行业协会做好保险推广相关工作。

　　六、本办法自印发之日起实施，有效期至2026年12月17日。

                                                                                       东莞市医疗保障局东莞市金融工作局

                                                                                   中国银行保险监督管理委员会东莞监管分局

                                                                                                    2021年12月17日