为贯彻落实国家关于医疗保障待遇清单制度要求，进一步规范我市基本医疗保险及大病保险政策，保障医保基金平稳可持续运行，东莞市人民政府印发《关于调整和明确我市基本医疗保险及大病保险政策有关问题的通知》（东府规〔2026〕5号，以下简称《通知》），自2026年7月1日起实施，有效期至2028年12月31日。现将主要内容解读如下：

　　一、出台背景

　　为严格落实上级政策要求，我市结合医保基金运行实际，进一步规范筹资政策、优化待遇标准、统一政策口径，确保医保制度安全稳健、可持续发展，切实维护基金安全，为参保群众提供稳定的保障，制定本《通知》。

　　二、出台依据

　　《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《东莞市医疗保障办法》（东府〔2023〕60号）及国家、省关于大病保险、异地就医、失业人员保障等相关政策规定。

　　三、文件内容

　　（一）调增单建统筹职工医保费率

　　我市单建统筹职工医保缴费费率由3.5%（含生育保险0.7%）提高到3.65%。其中，单位缴费费率由3.0%提高到3.15%，个人缴费费率维持0.5%不变。

　　（二）规范年度最高支付限额

　　一是进一步规范职工医保、居民医保及大病保险年度最高支付限额计算标准。职工医保年度最高支付限额统一为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的6倍；居民医保统一为本市上上年度居民人均可支配收入的6倍；大病保险统一为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的6倍；二是为确保参保群众待遇平稳衔接、不降低现有保障水平，本次调整时参保人年度最高支付限额高于基数的6倍的，暂维持现行支付限额标准不变，待今后随着本市城镇单位在岗职工年平均工资、居民人均可支配收入逐年增长，按6倍标准计算的金额高于调整时限额标准后，统一按规定的6倍限额标准执行；三是规范困难人员大病保险年度最高支付限额，经本市有关主管部门认定的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口及最低生活保障对象的大病保险年度最高支付限额，按我市参保人大病保险年度最高支付限额规定执行。

　　（三）优化异地就医待遇保障

　　进一步完善异地就医直接结算政策，明确提供相关备案材料办理备案的异地长期居住人员，在备案期间确需回本市定点医疗机构门诊特定病种、普通门诊就医的，按市内就医待遇标准及有关选点规定执行，异地就医及市内就医的年度最高支付限额合并计算。同时强化异地就医备案管理，明确以个人承诺办理异地长期居住备案的，履行承诺并补齐材料后，可双向享受备案地与参保地待遇。

　　（四）规范职工医保缴费基数上下限核定口径

　　规范缴费基数核定标准，明确职工月平均工资具体公式为：[（城镇非私营单位就业人员年平均工资×城镇非私营单位就业人员年平均人数+城镇私营单位就业人员年平均工资×城镇私营单位就业人员年平均人数）/（城镇非私营单位就业人员年平均人数+城镇私营单位就业人员年平均人数）]/12。

　　（五）明确本市领取失业保险金期间的失业人员缴费基数

　　明确本市领取失业保险金期间的失业人员以本市上上年度职工月平均工资作为基本医疗保险缴费基数，应当缴纳的职工医保费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。