尊敬的张长河代表：

　　《关于优化“门诊共济”服务模式，促进基层医疗事业高质量发展的建议》（第20250205号）收悉。经研究，现答复如下：

　　一、关于本市分级诊疗建设

　　“基层首诊、双向转诊”的分级诊疗模式是国家医药卫生体制改革的要求，目的是为了合理配置医疗资源，引导患者建立一个更科学、更合理的就诊流向，促进基本医疗卫生服务均等化。从2008年起，我市建立门诊统筹制度，通过较低水平的缴费，以社区为基础开展门诊统筹，在基层解决参保人常见病，解决最基本的医疗需求，推动本市构建分级诊疗制度建设。

　　2022年12月，我市实施《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（东府办〔2022〕21号），实行“一人一主点一辅点”的门诊统筹选点模式，参保人在选定一家社区卫生服务机构作为社区门诊就医点并签订家庭医生后，可以增加一家本市定点社卫机构或本市定点医院作为辅点。政策实施后，我市门诊统筹落脚点依然是通过基层医疗机构解决参保人基本的医疗需求。而辅点的设置，目的是便利参保群众日常就诊或夜间就诊，定点医院可以提供24小时的门诊急诊服务。根据数据统计，目前我市大部分参保人已养成基层首诊的习惯，社区门诊直接就诊人数较政策实施前大幅提高，转出人数较政策实施前有所下降。

　　二、关于我市门诊共济实际限额及设置成因

　　对于代表所提到的“每年800元的报销”，指的是参保群众在非社卫机构就医发生的最高支付限额，为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资1.0%（2025年约987元），这只是门诊限额的其中一部分，不是我市门诊统筹的全部。我市门诊统筹还包括了在社卫机构就医的费用，不单独设年度最高支付限额。参保群众即使在非社卫机构就医限额用完了，仍然可以继续回社卫机构就诊报销。

　　医保制度遵循“量入为出”的原则设计待遇，也就是利用有限的医保基金，充分发挥基本医疗保险“保基本”的基本功能，从整体上提高基金使用效率，达到平衡保障的效果，从而确保有限的医保基金能合理用到每个参保人身上。我市将非社区卫生服务机构就诊的限额设定为1.0%，这主要是基于门诊共济保障政策的调整，即新增了参保人在定点医院门诊直接报销的待遇，为统筹保障效能而作出的制度安排。由于自由就医将大大增加门诊就医报销频率，从而对基金运行带来极大风险，因此我局从保障制度可持续运行的前提下谨慎设置限额。

　　对于代表提到镇街医院运营管理遇到前所未有的挑战，需要政府部门与医院共同努力，提高镇街医院医疗管理水平，并根据区域性差异，实施错位发展，实现优势互补，提高对应病情患者就诊意向。

　　下来，市医保局也将深入分析门诊统筹费用发生情况，在基金可承受范围内，不断完善门诊统筹保障机制。

　　感谢您对医保工作的关注与支持！

                                                                                                                                        东莞市医疗保障局

                                                                                                                                          2025年5月26日