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东莞市长期护理保险制度实施办法

（二次征求意见稿）

第一章 总 则

第一条 为建立健全本市社会保险制度，积极应对人口老龄化，解决失能人员长期护理基本保障需求，根据《中共中央办公厅 国务院办公厅关于加快建立长期护理保险制度的意见》及有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称长期护理保险（以下简称长护险）是指为失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。

第三条 本办法适用于本市行政区域内长护险的参保筹资、待遇支付、评估管理、服务管理、基金管理及经办管理等事项。

第四条 长护险的建立遵循覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的原则。

逐步推进本市多层次长期护理保障体系建设，形成以长护险为主体，商业护理保险、社会救助、社会福利等制度为补充的多层次长护险保障体系，满足人民群众多样化长期护理保障需求。

第五条 长护险基金的使用遵循以收定支、收支平衡的原则，实现基金稳定筹集、独立运行、精算平衡。

长护险的建立与本市人口形势变化、经济发展水平相适应，实施公平适度的待遇保障，尽力而为、量力而行。长护险政策根据国家和省、市要求，以及基金支撑能力、群众基本保障需求等因素，建立动态调整机制。

第六条 长期护理服务的发展应坚持制度的系统性与协同性。长护险制度建立与发展应与长期护理产业发展同步推进，合理布局和规范长期护理服务资源配置，提升长期护理服务供给质量水平。充分调动市场力量，共同参与，为长期护理服务实施发展提供有力支撑。

第七条 市医疗保障行政部门主管并负责组织实施本市长护险工作，医疗保障经办机构负责基金管理、协议管理、信息系统主导和监督审核等核心经办工作，指导和监督第三方机构开展具体经办工作。

市财政部门负责及时足额安排相关财政补助资金，配合市医疗保障部门做好基金测算等工作。市、镇街（园区）财政按照市镇资金分担方式有关规定落实本级长护险相关财政补助资金。

市税务部门负责做好长护险保费征收工作。

市民政部门负责做好长护险与养老服务的衔接工作，合理配置养老服务资源，加强养老服务行业监管，做好相关数据信息共享。

市卫生健康部门负责开展长期护理服务的医疗机构的行业管理和医疗服务技术指导，加强医疗护理行业监管，鼓励基层医疗机构提供长期护理服务。

市人力资源和社会保障部门负责与行业主管部门指导监督社会力量共同做好长期照护师职业技能培训和等级认定工作，落实职业培训补贴，配合做好退休人员长护险保费代扣代缴、长护险与工伤保险衔接、共享企业职工基本养老保险离退休人员月均养老金数据等工作。

市残联负责做好相关残疾人数据共享，协同做好残疾人参保相关工作。

市发展改革、市政务服务和数据管理、市农业农村等有关部门及各镇人民政府（街道办事处、园区管委会）按照各自职能协同实施本办法。

市级有关部门按照《东莞市失能人员评估服务一体化改革实施方案（试行）》（***）履行失能评估工作相关职责。

各村（居）民委员会应当按照规定办理本辖区城乡居民、持居住证人员等人群长护险相关事务。

第二章 参保缴费

第八条 本市基本医疗保险参保人，按属地管理原则，在参加本市基本医疗保险的同时参加本市长护险。

第九条 长护险保费和基本医疗保险费同步征收，分为月度缴费和年度缴费。

第十条 建立与经济发展水平相适应、与各方负担能力相匹配、可持续的多元筹资机制。

（一）在职职工。在职职工缴费基数与职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）缴费基数一致；缴费费率为0.3%，其中单位缴费费率为0.15%，个人缴费费率为0.15%。

在职职工的长护险保费个人缴费部分，由用人单位代扣代缴。其中，已建立个人账户的统账结合职工医保参保人（以下简称“统账结合职工医保参保人”）的个人缴费部分从职工医保个人缴费金额中划转，划出部分不再计入个人账户。待条件成熟时，个人账户可以用于个人及近亲属以职工身份参加长护险的个人缴费。

退休人员。退休人员缴费基数为本人的基本养老金，由个人按照0.15%缴费，原用人单位不缴费。退休人员缴费基数的下限为本市上年度企业职工基本养老保险离退休人员月均养老金。

退休人员长护险保费需由本人如实向税务部门申报并按时足额缴纳。达到法定退休年龄且达到职工医保规定缴费年限的统账结合职工医保参保人的长护险保费，从个人账户月划入金额中划转，划出部分不再计入个人账户。待条件成熟时，可由发放基本养老金的社会保险经办机构代扣代缴。

灵活就业人员。灵活就业人员缴费基数为本人职工医保缴费基数，由个人按照0.3%缴纳，本人需如实向税务部门申报并按时足额缴纳。

在本市领取失业保险金期间的失业人员、办理伤残退休手续的一至四级工伤伤残职工的长护险参保及缴费参照本款执行。

未就业城乡居民。未就业城乡居民缴费基数与城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）个人缴费基数一致；长护险保费由个人缴费和政府补助构成，缴费费率为0.3%，个人缴费和政府补助按1：1同比例分担。

个人账户按规定可以用于本人及近亲属以居民身份参加长护险的个人缴费。

18周岁以下（按未达到19周岁的自然年度计算）未就业人员跟随父母或其他法定抚养人等参保，不单独筹资，符合待遇享受条件的可按照规定享受长护险待遇；本市民政部门认定的孤儿、事实无人抚养儿童中无法跟随参保的，可视同参保。

困难人群。政府对本市收入型医疗救助对象参加长护险的个人缴费部分给予全额资助，资助金额划拨至社会保障基金财政专户。

第十一条 符合中途参加本市居民医保规定的特殊群体，以本年度月缴费标准，一次性缴纳从参保当月至年度末剩余月份的长护险保费后，可按照规定享受长护险待遇。

参保人因基本医疗保险暂停、终止参保关系等原因导致长护险中断缴费的，中断缴费前已缴纳的长护险保费不予退还。

参保人按规定补缴基本医疗保险费时，其应缴未缴的长护险保费应同步补缴，补缴起始时间不早于2026年12月1日。

长护险保费退费和不予退费的具体情形按照基本医疗保险相关规定执行。

第三章 基金管理

第十二条 本市长护险基金收入来源为：

（一）长护险保费收入；

（二）利息收入；

（三）政府补助；

（四）上级补助收入和转移收入；

（五）社会捐赠；

（六）依法纳入本市长护险基金的其他收入。

第十三条 用人单位和参保人缴纳的长护险保费及政府补助全部纳入长护险基金。

第十四条 本市长护险基金实行全市统筹，按照国家和省、市有关规定筹集、管理和核算。

第十五条 长护险基金纳入社会保障基金财政专户，单独建账、单独管理、专款专用。长护险纳入社会保险基金预算编制范围，其收支、使用、管理依法接受监督。

第十六条 下列情形发生的长期护理服务费用，不纳入长护险基金支付范围：

（一）应当由基本医疗保险基金支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）非协议管理定点机构发生的；

（四）机构床位费、膳食费等非护理服务费用；

（五）在境外发生的护理费用；

（六）其他法律、法规规定不予支付的。

第四章 待遇保障

第十七条 按时足额缴费且失能状态长期持续（6个月以上），经申请通过评估符合重度失能（含重度失能Ⅲ级、Ⅱ级、Ⅰ级，下同）等级标准，且正常享受我市基本医疗保险待遇的参保人，自评估认定次月起，在评估结论有效期内按规定享受长护险待遇。

长护险制度起步阶段保障重度失能人员。随着经济发展和制度完善，探索将保障对象范围进一步覆盖至中度失能人员。

第十八条 按照国家和省有关规定建立本市长护险参保长效机制。

第十九条 本市基本医疗保险参保人未在本市长护险制度启动时（自启动当月起三个月以内）初次参保长护险的，设置参保后固定待遇等待期6个月，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加1个月等待期。

第二十条 长护险失能等级评估管理工作、评估机构及出具的评估结论按照《东莞市失能人员评估服务一体化改革实施方案（试行）》（***）等有关规定执行。

第二十一条 有下列情形的，不予受理长护险失能等级评估申请：

（一）未参加长护险的；

（二）不符合待遇享受条件或处于待遇等待期的；

（三）发生护理服务费用不属于长护险基金支付范围的；

（四）申报材料不全或提供虚假材料的；

（五）申请现场评估地点在本市行政区域外的；

（六）6个月内有拒不接受失能等级评估信息采集、无正当理由不配合评估，或欺诈、伪造虚假材料、不尊重评估人员等其他不配合评估情形的；

（七）国家和省规定的其他不予受理评估申请的情形。

第二十二条 建立健全评估服务费由基金和个人合理分担机制。

参保人初次评估符合重度失能等级标准的评估服务费，以及按规定参加定期复评的评估服务费，由长护险基金按100%的比例支付。

参保人初次评估不符合重度失能等级标准的评估服务费，由长护险基金与参保人按1：1分担。

参保人申请复评的，复评结论与初次评估结论一致的，复评费用由参保人按100%的比例支付；复评结论与初次评估结论不一致的，复评费用由初次评估的评估机构支付。

医疗保障经办机构可依职责组织开展核查评估，核查评估费用由长护险基金支付。

市医疗保障经办机构可依据本办法，在本办法实施前组织开展失能评估预评估工作。预评估的费用先由申请人个人垫付，在本办法实施后第一个月以内按规定完成参保缴费后，其相应的评估服务费用可根据评估结论按照本款规定由长护险基金支付。

第二十三条 符合长护险待遇享受条件的参保人，可在本市定点长护险护理服务机构（以下简称“长护服务机构”）提供的居家护理、社区护理、机构护理服务方式中选择一种，所发生的符合规定的长期护理服务费用，由长护险基金按规定支付。

执行国家统一的长护险服务项目目录。对于超出长护险服务项目目录范围的长期护理服务费用，长护险基金不予支付。市医疗保障行政部门可根据实际情况，探索制定长护险相关项目支付标准。

第二十四条 待遇享受不设起付线。参保人在本市定点长护服务机构按照护理服务计划发生的符合规定的长期护理服务费用，由长护险基金按照下列规定在最高支付限额以内进行支付：

居家护理。长护险基金支付比例为80%。长护险基金按可享受的服务时长进行支付，每人每月基金支付累计不超过24小时，重度失能人员每小时最高支付限额为90元。

居家护理服务计划中应明确定点长护服务机构每周上门服务应不少于2次，每次服务不少于1小时；其中，重度失能人员有医疗护理需求的，其医疗护理服务时长每月不少于4小时。

社区护理。长护险基金支付比例为75%。重度失能人员每人每日最高支付限额为60元。

机构护理。长护险基金支付比例为70%。

在定点医疗机构接受长期护理服务的，重度失能Ⅲ级、Ⅱ级、Ⅰ级人员每人每月最高支付限额分别为2850元、2750元、2650元。

在养老服务机构及其他服务机构接受长期护理服务的，重度失能Ⅲ级、Ⅱ级、Ⅰ级人员每人每月最高支付限额分别为2000元、1900元、1800元。

机构护理实际服务天数不足一个月的按日折算，即月度最高支付限额除以30再乘以实际服务天数。

第二十五条 机构护理中，参保人选择在定点医疗机构接受长期护理服务的，在符合重度失能等级标准的同时，还应至少符合以下一种情形：

（一）长期保留气管套管、胃管、胆道等外引流管、造瘘管、尿管、深静脉置管等管道或存在Ⅱ期及以上压力性损伤、难以自愈的慢性伤口，需定期专业医疗处理；

（二）长期卧床患者：包括植物状态、偏瘫/全瘫（肌力0-3级）、老年痴呆、帕金森患者，因疾病或药物导致等需持续医疗护理的患者。

（三）心功能Ⅲ级及以上的慢性心功能衰竭，或心功能Ⅱ级但合并有肺部疾病或其他慢性感染等并发症，需要长期氧疗且生活不能自理的；

（四）终末期恶病质患者：因需要医疗技术治疗或医疗设备辅助（如呼吸机、透析设备等），且经规范治疗后短期难以好转，或明确临终关怀（安宁疗护）患者。

（五）其他特殊患者：如因严重外伤、大型手术后等导致生活不能自理，需要长期专业护理服务的患者。

第二十六条 参保人出现下列情形之一的，定点长护服务机构应及时办理待遇调整或终止手续：

长护险待遇享受人员死亡的，应及时终止长护险待遇；

停止享受基本医疗保险待遇期间长护险待遇应同步终止；

评估结论有效期届满但未按规定申请定期复评的，应及时终止长护险待遇；

经重新评估认定不符合待遇享受条件的，自重新作出评估结论次日起应终止享受长护险待遇；

失能等级发生变化的，从评估结论出具的次月起调整长护险待遇。

第二十七条 机构护理中，参保人在定点医疗机构接受长期护理服务期间在本机构发生的符合规定的基本医疗费用，参照普通门诊社区门诊就医点相关规定由医疗保障基金支付。

参保人在享受长护险护理服务期间，可按规定同步享受普通门诊、门诊特定病种相关待遇；住院、急诊留观期间，暂停长护险结算，不享受长护险待遇，因疾病治疗需要发生的医疗费用按基本医疗保险规定结算。参保人治疗出院后，长护险评估结论仍在有效期内的，自出院之日起可继续按规定享受长护险待遇；若有效期届满或失能状态发生变化、与评估结论不匹配的，需按规定重新申请失能等级评估。

第二十八条 参保人选择的服务方式或定点长护服务机构需要变更的，从变更后的次月起按照变更后的服务方式或定点长护服务机构享受长护险待遇。

第二十九条 做好长护险与重度残疾人护理补贴、残疾人托养照护服务补助、残疾人居家康复服务、居家养老服务资助、医养结合等政策的衔接。领取工伤保险生活护理费的参保人，不重复享受长护险相关服务待遇。

第三十条 异地享受长护险待遇有关政策，待国家、省出台后，结合本市实际另行制定。

第五章 服务管理

第三十一条 长护服务机构提供的服务类型包括居家护理、社区护理、机构护理。

（一）居家护理，是指长护服务机构在参保人所居住的家庭住所内为参保人提供长期护理服务。

（二）社区护理，是指长护服务机构以社区为依托为参保人提供就近就便、非全日的长期护理服务。

（三）机构护理，是指长护服务机构在所开设的机构内为参保人提供全日的长期护理服务。

第三十二条 长护服务机构实行定点管理，依法批准设立、具备相应服务能力的机构，可申请成为定点长护服务机构。鼓励符合条件的基层医疗卫生机构提供长期护理服务。

本市长期护理服务体系建设由市民政、市人力资源和社会保障、市卫生健康等部门依职责共同推进。市医疗保障行政部门根据国家和省、市长护险政策规定，结合长期护理服务深化发展及本市服务需求、供给情况，确定本市定点长护服务机构资源配置规划，分类动态管理，完善定点管理及协议管理，建立准入、退出机制，促进定点长护服务机构资源合理配置。

定点长护服务机构管理相关要求由市医疗保障行政部门按照国家、省有关规定另行制定。定点长护服务机构的配置应注重与现有医疗、养老、照护等服务机构的过渡衔接，应选择取得医疗机构执业许可、养老机构备案凭证等行业主管部门核定资质，接入全国统一的医保信息平台，具备突发医疗状况应急处置及提供长期稳定安全服务能力的机构。

第三十三条 定点长护服务机构应当遵守法律、法规、规章和长期护理服务有关政策，按规定向参保人提供长期护理服务。

定点长护服务机构应当加强对护理服务人员的培训培养，规范服务行为，提升服务质量。护理服务人员应当为长期照护师、养老护理员、医疗护理员或者由医疗保障部门确定的符合条件的相关护理人员。定点长护服务机构应逐步提高长期照护师在护理服务人员中的占比，5年内长期照护师占比提升至不低于50%，逐步实现长期照护师全覆盖。

鼓励具备一定条件的院校、企业、社会团体、职业培训机构、公共实训基地、大中型规模的定点长护服务机构等社会力量积极开展护理服务人员培训工作。

第三十四条 鼓励养老服务机构通过内设医疗保障定点医疗机构的方式纳入长护险定点管理，为失能人员提供专业医疗护理服务。

第三十五条 参保人应当持本人医疗保障凭证接受本市定点长护服务机构提供的长期护理服务。参保人发生的符合规定的评估服务费、长期护理服务费用，由医疗保障经办机构与评估机构、定点长护服务机构按照规定结算；应由个人承担的失能评估费、长期护理服务费用，由个人及时足额支付给评估机构、定点长护服务机构。

第六章 经办管理

第三十六条 市医疗保障经办机构按照规定通过公开招标等方式选定第三方机构协助开展长护险经办服务管理工作，每一承办期原则上为3年。由市医疗保障经办机构与第三方机构签订合同，明确服务内容、责任、考核等。

市医疗保障经办机构应综合考虑服务人口、机构运行成本、工作绩效等因素合理确定第三方机构的服务费，按规定从长护险基金中支付，并在合同中约定。

市医疗保障经办机构根据国家、省关于社会力量参与长护险经办管理的有关规定，做好第三方机构的选定、合同签订、业务指导、监督考核和费用支付等具体工作。

市医疗保障经办机构根据国家、省规定，制定本市长护险经办规程。

第三十七条 市医疗保障行政部门按照国家、省规定，建立符合长护险服务特点的支付机制和协商谈判机制，针对不同服务模式完善支付方式，明确按床日、按服务时长（服务包）等不同支付方式的适用范围。

对参保人在定点医疗机构接受机构护理服务期间发生的符合规定的基本医疗费用，探索实行按定额付费等方式，根据参保类别、失能评估等级、定点长护服务机构资质与服务能力，确定包干标准。

第三十八条 长护险基金使用的监督管理按照国家和省、市有关规定执行。市医疗保障行政部门应当建立健全基金监管体系，强化对长护险服务行为、评估行为等的监管。建立健全长护险监管长效机制，将长护险基金使用纳入日常监管、智能监管、社会监管等常态化监管范围。加大长护险基金监管执法力度，做好协议管理与行政监管衔接，建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制。

定点长护服务机构须自觉接受并积极配合医疗保障部门、第三方机构监督管理，按要求及时提供相关材料，严格执行长护险相关政策规定。

第三十九条 医疗保障部门、第三方机构、评估机构、定点长护服务机构以及评估人员、护理人员和参保人违法违规的，依据国家和省、市的相关法律、法规、规章和规定予以处理。

第七章 附 则

第四十条 本办法所称退休人员，是指以职工身份参加长护险且达到法定退休年龄的人员。

本办法所称“以上”“以下”“以内”“不少于”含本数，“超过”不含本数。

本办法所称本市上年度企业职工基本养老保险离退休人员月均养老金由市医疗保障经办机构根据有关部门公布的数据及时对外公布。

第四十一条 2024年1月1日前以城乡居民身份纳入职工医保保障范围的人员，其长护险参保缴费等政策按照本办法第十条第（二）（三）（五）项规定执行。

第四十二条 本办法由市医疗保障行政部门负责解释。

第四十三条 本办法自2026年12月1日起施行，有效期至2031年11月30日。长护险保费从2026年12月起征收，其中以未就业城乡居民身份参保的人员，其2026年12月应缴长护险保费，统一纳入2027年居民医保集中缴费期同步征收。本办法施行后，国家、省另有规定的，从其规定。