2026年，是“十五五”规划的开局之年。东莞市医保系统将认真落实全国、全省医保工作会议精神，紧扣全市“智创优品、和美宜居”城市发展战略目标，着眼于不断满足人民对美好生活和健康福祉的需求，围绕扩面筹资、待遇保障、病有良医、服务优化、基金安全和固本强基六方面，攻坚突破，推动医保制度、待遇保障和管理服务能力再上新台阶，持续为群众健康和经济社会发展注入医保新动能。

　　一、聚焦“全民参保”，在夯实发展基础上实现新突破

　　健全“1+3+N”多层次医疗保障体系，全面贯彻落实基本医保参保长效机制，完善基本医保筹资机制，保障基金稳定可持续运行。

　　完善“一人一档”全民参保数据库建设及经办应用，为参保群众构建个人专属的医保健康档案，市民群众可随时查看缴费记录、就医明细、参保状态等全周期信息。

　　主动做好精细服务，在落实未参保数据比对的基础上，及时提醒参保人关注自己的医保权益，实现参保动员更精准。

　　服务全市人才战略，推动落实“莞爱人才”专项商业医疗保险投保，增强东莞对人才的吸引力。

　　二、聚焦“待遇提升”，在健全保障体系上回应新期盼

　　建立“第六险”长期护理保险制度，围绕长期护理保险筹资、待遇、服务等关键要素，落实政策整合和资源统筹，2026年内建立和实施东莞市长期护理保险制度，覆盖全市职工和城乡居民，逐步构建多层次长期护理保障体系，实现减负担、促产业、稳就业。

　　增强生育保险保障功能，强化对治疗性辅助生殖技术、产前检查、住院分娩、生育津贴等费用保障及服务质效，推动生育津贴“免申即享”，积极助力“怀得上、孕得优、生得安、育得好”，协同构建生育友好型社会。

　　持续巩固“莞家福”普惠险的补充保障作用，着力减轻群众大病费用负担，筑牢防范因病致贫的防线。

　　三、聚焦“病有良医”，在驱动三医协同上展现新作为

　　以支付方式改革为核心引擎，在巩固住院按病种分值付费全覆盖基础上，探索推进门诊及慢病支付方式改革。

　　通过实施定额付费等机制，支持社区卫生服务中心开展腹膜透析治疗等项目，助力分级诊疗落地与“医疗卫生强基工程”推进。

　　稳步落实国家医疗服务价格改革指南，科学优化价格体系。

　　提升结算效率，逐步实现医疗机构费用“日结”，减轻机构运行压力；探索药企直接结算、商保同步结算等创新机制，支持医药产业新质生产力发展。

　　在提升医疗服务质量方面，充分发挥协商谈判机制作用，提升特例单议比例至5‰，支持医疗机构引入更优质的医疗技术、药品和耗材，让参保人享受更高水平的诊疗服务。

　　常态化推进药品耗材集中带量采购，推进集采药品进民营、进药店、进基层，实现药品追溯码销售使用环节扫码全覆盖，保障群众用药安全可追溯。

　　鼓励二级以上定点医疗机构普遍设立医保服务中心（站），使群众在就医的同时即可一站式办理医保业务，实现“医+保”服务无缝对接，真正让群众少跑腿、好办事。

　　四、聚焦“服务提质”，在打造品质医保上树立新标杆

　　着力深化“医保智服”品牌建设，优化“粤医保”本地化功能，利用大模型升级“智能小E”知识库，实现精准答疑。

　　升级“医保智能推送”服务，做优做实“人找政策”为“政策找人”，实现自动提醒慢病患者及时续期，避免待遇中断；主动通知参保人按时缴费，确保保障无缝衔接，通过精准识别、主动提醒、即时触达，让惠民政策主动贴近群众生活。

　　构建线上线下融合的宣传网络，推广“东莞医保码上懂”服务平台，让群众一“码”读懂政策，用好医保。

　　五、聚焦“基金安全”，在严密防范风险上构筑新防线

　　坚持飞行检查、专项整治等多措并举，形成高压震慑。

　　以国家智能监管试点为契机，构建全链条智能监控防线。

　　强化协议管理，织密监管网络，通过细化定点医疗机构服务协议，明确违约行为与对应责任，持续规范诊疗与服务行为，筑牢行政监督、社会监督与智能监控相结合的多层次防线。

　　深化部门协同，强化行为约束，加强与卫健等部门的联动协作，推进信息共享，共同规范医务人员医保基金使用行为，对欺诈骗保行为“零容忍”，推动行业自律与依法执业深度融合。

　　六、聚焦“固本强基”，在锻造过硬队伍上激发新动能

　　聚力深化党的建设，深入推进东莞市医保局“强作风提效率塑形象”深化模范机关创建三年行动，积极创建“人民在我心中”党建品牌。

　　聚力深化作风建设，将干部素质提升与医保改革发展深度融合，在民生服务一线锤炼队伍、在医保改革攻坚前沿锻造本领，打造一支政治过硬、业务精通、作风务实、群众信赖的医保干部队伍。