为进一步保障和改善民生，着力解决群众急难愁盼，使医保服务更多更好更公平惠及广大群众，结合我市实际情况，市医保局出台了《东莞市医疗保障局关于惠民生、提质效的若干举措》（东医保〔2025〕20号）

　　一、出台背景

　　医疗保障作为重大民生工程，是守护人民健康的关键防线，党的二十届三中全会明确提出，健全保障和改善民生制度体系。近期，中办、国办印发《关于进一步保障和改善民生 着力解决群众急难愁盼的意见》，提出4方面10条政策举措，推动民生建设更加“公平、均衡、普惠、可及”，其中，将“有效扩大社会保障覆盖面”列为首要任务，并对医保领域作出了健全参保激励约束机制、完善居民医保筹资动态调整机制、推进职工医保个账跨省共济、优化生育津贴发放流程等部署。

　　为积极响应国家号召，全面落实省、市相关要求，使医保政策能够更多、更好、更公平地惠及广大群众，切实解决群众在医保方面的急难愁盼问题，市医保局通过这一系列举措，进一步优化医保服务流程，提升服务质量，让群众切实感受到医保服务的温度与力度，提升群众对医保工作的满意度。

　　二、主要内容

　　为进一步提高医保政策执行的精准性，提升群众的医保获得感，我们对医保政策进行整合、优化，结合上级文件要求，从群众咨询热点等方面挖掘群众关注的医保难点问题，从推动参保可知可及、推动生育保障可享、强化保障精准可达、聚焦服务温暖可感共4个方面着手，通过优化办事流程、强化信息化支撑等方式，推出提高医保公共服务质效的举措16项：

　　（一）优化中小幼学生参保登记流程：为便利群众参保，在本市辖区内就读的中小幼学生参加本市居民医保，可以凭在校（在园）证明以个人身份通过线上或线下渠道办理参保登记手续。

　　（二）完善居民医保缴费措施：本市连续参保人在当年度2月底前完成当年度居民医保参保缴费工作的，不设置待遇等待期，当月缴费次月享受居民医保待遇，提高医保制度可及性。

　　（三）创新医保宣传形式：医保宣传线下线上齐发力。线下，向社会公开招募医保宣讲员，组建医保宣讲队伍，参与医保宣传活动，增强宣传动能；线上，整合短视频、漫画、宣传册、海报等医保宣传资源上“云端”，搭建东莞医保“码上懂”数字化宣传平台，提高医保政策知晓度。

　　（四）职工生育保险待遇进一步提高：2025年8月1日起，生育保险参保人产前检查和分娩住院期间发生的生育的医疗费用，符合国家和省规定的药品、诊疗项目和医用耗材支付范围的，按照生育保险规定由职工医保统筹基金全额支付。其中，支付药品费用按照甲类支付；支付诊疗项目、医用耗材费用个人不先自付。

　　（五）优化生育津贴发放方式：2025年8月1日起，已按规定参加我市生育保险的参保人，符合生育津贴申领条件的，可由职工本人或所在用人单位经办人申请，医保经办机构审核通过后发放至职工本人银行账户。

　　（六）逐步完善生育津贴发放流程：2025年年底前，逐步实现在市内定点医疗机构生育分娩并直接结算生育医疗费用的职工，个人可免申办，由医保经办机构直接按月发放生育津贴。

　　（七）门诊特定病种认定“应享尽享”：2025年8月1日起，根据年度门特病种认定及基金支出情况筛选部分患病人数高、就诊费用高的门诊特定病种，依据大数据精准找出拟符合政策享受条件但未申请门诊特定病种待遇的参保人，指导市内定点医疗机构为符合门诊特定病种待遇准入标准的参保人提供主动服务，根据参保人的意愿，为符合条件的参保人办理门诊特定病种备案，实现“医保按待遇找人”。

　　（八）困难群众医疗救助“应助尽助”：2025年8月1日起，依托系统监测功能主动筛查符合条件的支出型医疗救助对象，医保经办机构主动告知并协助参保人进行回溯期待遇申领，切实减轻困难群众和重特大疾病患者家庭医疗费用负担。

　　（九）有序扩大“双通道”药店范围：2025年下半年，在全市三级甲等医院所在镇街（园区）适当增加“双通道”药店数量，进一步拓宽参保人购药渠道，提升购药便利性，更好地满足群众日益增长的双通道药品用药需求。

　　（十）上线“我的医保档案”数字化服务：“粤医保”微信小程序新增“我的医保档案”功能，集成参保状态、缴费记录、待遇享受、个账消费明细、就医记录查询、异地备案信息等全生命周期医保数据供参保人实时访问。参保人每年度还可查看“我的医保年报”，了解医保年度使用情况。

　　（十一）门诊就医主点变更“掌上办”：2025年年底前，在“健康东莞”小程序实现社区门诊就医点线上变更，减轻群众跑腿压力。

　　（十二）职工医保退休业务“全程网办”：在“粤医保”小程序提供职工医保退休待遇全流程线上办理服务，参保人可在线上“一站式”完成提交申请材料、实时查询审批进度、下载办结凭证等流程，无需窗口排队，足不出户即可享受职工医保退休服务。

　　（十三）全面推广刷脸结算便捷服务：2025年下半年，在社区卫生服务机构推广医保刷脸结算成功经验的基础上，加快在全市医保定点医院推广“刷脸付”功能，提升医保定点医院实名身份核验技术水平，让结算更高效、体验更顺畅。

　　（十四）推出“东莞医保智能推送”服务：2025年下半年，逐步实现以短信平台为基础，借助信息化手段，针对医保参保缴费、职工医保退休办理、门诊特定病种待遇续审等高频业务，向参保人精准推送业务办理提醒与医保政策信息。

　　（十五）建立医疗机构医保服务站：2025年下半年，试点组织医保定点医院建立医保服务站，打造医保群众服务、政策宣传新阵地。一是强化医保定点医院医保政策培训，提高医保定点医院医保服务能力和水平；二是将医保服务延伸至群众身边，现场解答群众医保问题，提高解决群众医保需求、问题的时效和质量，提高群众满意度、幸福感。

　　（十六）守护医保基金安全：持续提高医保基金监管力度，通过开展药品追溯码监管，严打倒卖、串换医保药品等行为；对定点医药机构涉及医保基金使用相关人员实行“驾照式记分”管理；有序开展事前提醒、事中审核、事后监管全链条智能监管工作，加强对全市智能监管工作的跟踪和监督。