2025年是“十四五”规划收官之年，也是进一步全面深化改革的关键之年，东莞医保将围绕高质量发展主题，稳妥推进医保全覆盖、夯实医保制度基础、赋能提质“三医”协同、确保医保基金安全，全力保障和改善民生，着力统筹发展和安全，为全市高质量发展筑牢健康屏障。
当前，东莞将未来生命健康产业纳入全市“8+4”战略性新兴产业和未来产业政策体系。立足东莞建设现代化产业体系大局，东莞医保将深入贯彻落实省市高质量发展要求，坚持以人民健康为中心、以经济发展为导向，充分发挥医保制度在保民生、促经济中的杠杆作用。
在保民生方面，持续完善“1＋3＋N”多层次医疗保障体系，保障群众健康需求。这里的“1”即以全国统一的医保信息平台和医保大数据为核心的医保基础设施及服务能力；“3”即完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度体系；“N”即引导支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助、工会职工互助等其他保障力量发挥作用。始终坚持群众有所呼、改革有所应，进一步增强医保制度的统一性、规范性和公平性，巩固拓展全民参保成果，持续发挥三重保障制度梯次减负功能，巩固提升住院和门诊保障水平，守好人民群众的“保命钱”“救命钱”，有效降低群众看病就医的经济负担，努力为人民群众提供全方位全周期高质量的医疗保障。
在促经济方面，持续释放医保新质生产力，赋能医药行业和医疗事业发展。积极稳妥推进重点领域和关键环节改革，继续深化医保支付方式、医疗服务价格、基金监管体制等改革，着力破解医保高质量发展的瓶颈制约。发挥医保支付改革、医保集采和价格治理、医保数据的赋能作用，支持相关企业的药品、医疗器械落地应用，推进基本医保基金直接结算改革，加快医疗机构和医药企业资金周转，支持医药产业高质量发展。推进医疗服务价格项目标准化规范化，赋能医疗事业，在满足群众多层次需求上做加法。患者和患者家庭有现实需求的医疗项目，可以通过价格政策把相关服务的链路接通，形成新的增量。此外，在国家和省的统一部署下，促进体现新质生产力的高水平创新产品加快进入临床，帮助更多患者获得更多生存机会和更高生活质量。努力让医药费用的每一分钱，更多用在有价值有效率的地方，精准赋能医药行业和医疗事业，服务好广大群众的看病就医，让医药科技更好地造福人民。
今年的政府工作报告明确提出“坚持在发展中保障和改善民生，不断满足人民对美好生活的向往”发展目标，为我们新年度医疗保障工作指明了奋进方向。东莞医保将紧扣“促改革、优服务、防风险”主线，推进以下重点工作：
促改革，健全可持续医保体系 深化医保制度改革创新。完善全市基本医保、大病保险、医疗救助“三重”制度的制度安排、待遇保障、管理及经办服务，开展职工医保个人账户省内家庭共济试点，全面落实基本医保参保长效机制。 探索推进长期护理保险改革。深入研究优秀试点城市先进经验，结合我市失能人员需求和市场供给情况，持续深化对长期护理保险的研究工作，跟进上级有关决策部署，依时出台符合我市实际的长期护理保险政策体系，守护“夕阳红”，进一步解决失能人员基本生活照料和医疗护理所需，护理产业发展、服务银发经济。 探索升级普惠险。积极响应国家多层次医疗保障体系建设，优化“莞家福”的保障体系，设立未成年参保人心理疾病药品费用专项保障，增设癌症筛查、日常购药折扣等健康管理权益，完善“大病防范+待遇享受+用药权益”三位一体的保障模式，满足群众日益多元的健康保障需求。 优服务，强化数智技术支撑 落地“一人一档”技术。“一人一档”即每个人都有一套健康档，通过部门数据共享，拓宽“数据找人”通道，实现个人健康信息的连续贯通，为未来更多健康服务提供可能。 开展“一药一码”工作。“一药一码”就是每一个药盒上都有一个追溯码，将来要能够追溯到每一盒药的流向，确保人民群众能够吃上“放心药”。 推广“三电子两支付”。“三电子”指“医保电子凭证全流程应用、医保电子处方流转、医保电子结算凭证”，“两支付”是指“医保移动支付、信用支付”，推动新国标移动支付应用拓宽至微信及支付宝平台，加快在全市一级定点医院、全市定点药店上线工作。 推进“三结算”机制创新。加快推进医保与定点医药机构即时结算，积极推进医保与医药企业直接结算，探索推进商保、慈善互助等与基本医保“一站式”同步结算，尽可能提高基金使用效率，减轻患者的经济负担，缓解医患矛盾，重塑医疗服务的价值评价体系。 探索医保“影像云”。让医保平台和数据资源助力落实医保影像云共享应用、检查检验结果互认，有效解除广大患者重复检查费时、费力、费钱的痛点，还可为医疗机构、临床医生诊疗、AI辅助诊疗、云存储、商保公司等进行数据赋能，推动医疗健康领域新质生产力的融合共进。 防风险，维护医保基金安全 强化源头监管，完善基金征缴、基金预决算管理、支付和运行各项监管制度，持续筑牢政策、经办、信息、监督“四位一体”防控体系，综合运用智能监管、机构自查、日常检查以及各项专项检查等多种方式做实日常监管工作，健全“事前提醒、事中审核、事后监管”的全链条监管，牢牢守住医保基金安全底线，确保不发生系统性风险。探索建立家庭医生考核机制，引导激励家庭医生为患者提供更优质健康管理服务，减少不合理的医保基金支出。建立“两定”机构信用记录运用机制，推动医保基金从购买“医疗服务”向“健康服务”转变。
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