2023年，我局在习近平新时代中国特色社会主义思想指引下，在市委市政府的正确和省医疗保障局指导下，牢牢把握法治东莞建设中“一规划两意见”的相关规定和要求，将法治理念贯穿医保工作各个环节，扎实推进法治政府建设各项工作。现将有关情况报告如下：

　　一、坚持党的领导，扎实推动法治政府建设工作落实

　　（一）提高政治站位，推动学习宣传贯彻党的二十大精神和习近平法治思想

　　坚持“两个确立”，把学习宣传贯彻党的二十大精神和习近平法治思想作为重要政治任务，将习近平新时代中国特色社会主义思想、重要法律法规和党内法规纳入局党组理论学习中心组重点学习内容，切实提高运用法治思维和法治方式的能力。2023年全年，党组会“第一议题”、党组理论学习中心组开展有关“党的二十大报告、习近平法治思想、习近平新时代中国特色社会主义思想”等专题学习11次。同时，组织全体干部职工学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平法治思想、习近平总书记视察广东重要讲话重要指示精神和党内重要法规等专题活动，持续推动学习习近平法治思想走深走实。

　　（二）坚持守土有责，局主要负责人切实履行好推进法治建设第一责任人职责

　　加强组织领导，牢牢把握法治政府建设正确方向。局主要负责人切实履行推进法治建设第一责任人职责，对法治建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问，定期听取我局法治建设有关工作情况。通过组织局党组会、局务会等形式，研究讨论法治事项、医保制度改革、重点工作和党的建设等重要问题，全年召开局党组会31次、局务会议24次，推动局法治政府建设各项工作深入开展。紧密围绕省委“1310”具体部署和我市法治政府建设及依法治市工作要点相关要求，制定《东莞市医疗保障局2023年法治政府建设工作要点》、《东莞市医疗保障局2023年普法责任清单》和《领导干部应知应会重点法律法规清单》，确定年度法治建设工作重点任务和责任分工，统筹推进和稳扎落实。

　　二、深化医保“放管服”改革，持续优化医保营商环境

　　大力推进医保经办服务方式改革。积极推进“一窗通办”，推进市镇医保经办进驻市镇两级政务服务中心综合窗集中办理；推动11个医保事项在“莞家政务”终端或“粤智助”终端“自助办”，7项高频医保服务下沉全市村（社区）党群服务中心办理，市镇村三级医保服务体系基本构建；优化居民医保参保缴费方式，开放居民医保以个人名义参保缴费渠道；拓宽医保网上办理渠道和办理事项，截至2023年12月底，我市上线粤医保微信小程序服务事项53项，上线率达96%，大大减少群众跑腿次数。不断完善“互联网+医保”线上结算。持续推动医保电子凭证激活，拓展应用场景和使用率，全市94%的两定机构全面实现扫码挂号、扫码结算、扫码支付；推进定点医药机构上线移动支付应用建设，全年累计上线国标版移动支付医院34家、药店55家；全市12家定点医院上线惠民就医“无感付”“亲情付”，其中7家支持押金或住院结算惠民付，提高参保人就医体验感；异地就医群体进一步拓宽，异地就医直接结算更为顺畅，住院费用省内直接结算率超90%。

　　三、强化法治思维，依法依规履行医疗保障部门职能

　　（一）完善医保依法行政制度体系，做到依法行政有法可依

　　一是围绕我市医保重点领域改革加强立规。对标医保顶层制度设计，全面梳理完善我市医保政策调整。严格行政规范性文件“立改废”管理，全年提请市政府制定规范性文件1份，出台部门规范性文件4份，按要求对有关规范性文件开展清理工作。对标省医疗保障待遇清单等政策，提请市政府出台《东莞市医疗保障办法》，同时出台我市医疗保障办法实施细则配套文件。根据省医疗救助新政策要求，修订完善我市医疗救助实施细则。结合我市门诊共济保障政策的实施，在整合我市2022年按病种分值付费（DIP）相关文件基础上，制定实施新的医疗保障定点医药机构医疗费用结算办法及结算细则。对我市门诊共济政策开展实施后评估工作，结合评估情况进一步调整完善我市基本医疗保险门诊特定病种管理政策，加强对慢性病参保人的医疗保障。

　　二是认真落实重大行政决策制度规定。制定并公布我局重大行政决策事项目录，严格按照重大行政决策程序规定推动政策出台。借助法律顾问和公职律师推进依法行政和依法决策，全年法律顾问服务单位为我局出具书面法律意见47份。

　　（二）严格规范公正文明执法，切实依法维护医保基金安全

　　严格执行行政执法公示、执法全过程记录、执法决定法制审核“三项制度”。印发《东莞市医疗保障基金监管市级专项检查业务规程》《东莞市医疗保障局执法案卷考评制度》，规范检查流程、统一检查标准、完善案卷执法监督。组织医保基金监管法治专题培训，提升执法人员依法行政水平。创新以镇街“交叉互检”方式进行市专项整治，“以检带训”快速提升基层监管水平，压实镇街分局属地管理职责。坚持常态化监管、落实两定机构日常全覆盖检查基础上，先后开展了全市打击欺诈骗保、定点零售药店、门诊特定病种、飞行检查“回头看”等专项检查，线面给合织密扎牢基金监管防护网。持续开展医保结算数据智能审核事后筛查分析，全年共新增智能审核规则29条，更新规则内涵约82.31万条，开展事前、事中功能应用试点，前移监管关口，实现对医保基金使用行为的实时动态跟踪，推进“全链条”“全流程”监管。全年实地检查定点医药机构1895家，共处理违规定点医药机构159家，作出行政处罚决定45宗，处罚金额2117.2247万元，有力维护了医保基金安全。

　　（三）强化制约监督，规范行政权力运行

　　一是主动接受各方监督。主动接受人大、政协监督，按时保质完成18件人大建议、政协提案的办理工作。积极配合省、市审计部门的审计工作，同步落实好往年审计项目问题整改工作。二是自觉接受司法监督。2023年新增医保行政争议案件（含复议和应诉）17宗，医保民事追偿案130宗，法定代表人出庭应诉4次。三是充分接受群众监督。依法受理和处理信访事项，2023年，共收到信访事项176件、协调处理12345热线工单数量8720件，未发生重大事件或突发案件，未发生被督办督察的法治案件。四是加强内部监督。印发《东莞市医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》，规范业务运行。对医疗救助业务开展内部审计，组织全市医保分局开展内控自查，对各业务、各环节、各岗位及时监督，防范和化解内部运行风险，推进业务规范。

　　（四）创新形式打造医保普法矩阵，不断提升法治思维和依法行政能力

　　一是全面普法。依法依规做好政务信息公开及政策解读工作，2023年，依托“东莞医保”微信公众号推文182篇，在局网站政务频道推文716篇。在各大主流媒体报刊发布医保新闻125篇，拍摄短视频10个，印发海报3.87万张、宣传折页145.52万张。深入村社区、医疗机构、企业举办“医保政策进基层”现场宣传活动425场。二是勤练内功。持续开展法治教育培训，组织领导班子开展2期法治专题讲座，抓好干部学法用法，全年组织医保政策法规和业务规程等培训活动30期，受训人数4210人次。

　　四、存在问题及下一年工作计划

　　近年来，我局不断加强干部队伍建设，建章立制规范医保依法行政，法治政府建设工作虽然取得了一定成效，但也存在一些困难和不足，主要表现在：法治建设工作的统筹力度有待进一步加强；执法队伍能力建设有待进一步提升，执法力量不足，基层执法人员配置不足尤为突出；医保政策调整变动较大，政策专业性强，涵盖面广，涉及群众多，法治宣传工作仍需进一步加强；医保经办服务效能有待进一步提升，医保精细化管理与群众的期盼还存在差距。

　　2024年，我局将持续深入学习贯彻党的二十大精神，继续坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持党的领导，持续深化医疗保障制度改革，加快推动法治政府建设，促进法治医保建设各项工作取得新进展。一是进一步提升政治站位。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，继续深入学习宣传习近平法治思想和党的二十大精神，全面推进医保法治建设。二是依法全面履行政府职能，深化医保“放管服”改革，提高医保公共服务效能，强化医保基金监督，促进严格规范公正文明执法。三是加强医保法治宣传及队伍能力建设，促进医保政策的有效实施。

                                 东莞市医疗保障局

                                                                                                              2024年1月25日