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一、起草背景

为切实保障医疗保障基金安全，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，2018年11月29日，国家医疗保障局、财政部颁布了新修订的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》的通知（医保办发〔2018〕22号）颁布施行。2018年12月28日，广东省医疗保障局根据上述国家文件转发了关于《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（粤医保发〔2018〕6号）的通知。按照相关规定，结合我市实际，制定了《东莞市医疗保障局 东莞市财政局关于欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》（以下简称《细则》）。

二、主要内容

（一）医疗保障基金的范畴。医疗保障基金是指由本市医疗保障行政部门管理的基本医疗保险、补充医疗保险、生育保险等专项基金以及医疗救助、重大疾病医疗保险等专项资金。

（二）欺诈骗保行为的监管对象。监管对象包括：定点医药机构及其工作人员、参保人员以及医疗保障经办机构工作人员等。

（三）欺诈骗保行为的内容。

本细则所指欺诈骗保行为包括定点医疗机构及其工作人员、定点零售药店及其工作人员、参保单位、参保人员、医疗保障经办机构工作人员等欺诈骗保行为（详见《细则》第三条）。

（四）举报渠道

举报人可采用电话、传真或电子邮件等方式，向医疗保障行政部门举报骗取医疗保障基金的违法行为。

（五）举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

1.举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失;

2.举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握;

3.举报人选择愿意得到举报奖励。

（六）举报人及举报事项有下列情形之一的，不予奖励：

1.匿名举报且未提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障行政部门事后无法确认其身份的;

2.不能提供违法行为线索，或者采取盗窃、欺诈、“钓鱼”等不正当手段获取证据的；

3.举报内容含糊不清、缺乏事实根据的;

4.提供的线索与查处的违法行为无关的;

5.提供的主要事实、证据事先已被医疗保障部门掌握的;

6.违法单位和个人在被举报前已经向医疗保障部门或司法机关报告其违法行为的;

7.从国家机关、经办机构或者工作人员处获取违法行为信息举报的;

8.举报人是所举报事项的违规、违法责任人的；

9.其他不予奖励的情形。

（七）奖励标准

1、欺诈骗取医疗保障基金的举报行为经查证属实的，按查实的被欺诈骗取金额的10%发给举报人奖励金。举报人属定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，举报奖励标准为查实欺诈骗保金额的15%；举报人属定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，奖励金为查实欺诈骗取金额的15%。

2、奖励金设定上下限，具体奖励标准如下：

查实欺诈骗取金额10万元以下的，奖励金最高不超过1万元；查实欺诈骗取金额10万元以上50万元以下的，奖励金最高不超过5万元；查实欺诈骗取金额50万元以上100万元以下的，奖励金最高不超过10万元；查实欺诈骗取金额100万元以上的，奖励金为10万元。

3、单笔奖励金额下限为500元，上限为10万元。经举报人举报发现但经查实有关欺诈骗取行为未遂的，给予举报人500元奖励。

本细则所称以下包括本数，以上不包括本数。

（八）奖励领取程序

对符合奖励条件的举报人，医疗保障行政部门填制《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励审批表》，按照权限和程序审批后，向举报人发出《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》，通知举报人到指定地点办理领奖手续。举报人自收到领奖通知书之日起60日内，持本人居民身份证或其他有效证件及《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》，并提供本人有效的银行账户信息，到市医疗保障局申请领取奖励金，通过审核后，奖励金将拨至指定银行账户。逾期不领取的视为自动放弃。

（九）举报信息保密

医疗保障行政部门将对举报内容和举报人信息严格保密。