政策文件：东莞市人民政府关于印发《东莞市医疗保障办法》的通知

　　新闻发布会：

　　解读视频：

　　海报解读：

　　文字解读：

　　为贯彻落实国家、广东省关于医疗保障有关改革的要求，更好地适应我市医疗保障事业高质量发展的新形势新要求，2023年11月17日，我市印发了《东莞市医疗保障办法》（东府〔2023〕60号，以下简称《办法》），现将主要内容解读如下：

　　一、制定背景

　　一是2018年实施的《东莞市社会医疗保险办法》（东府〔2018〕120号）即将到期，需重新出台政策文件，确保参保人医疗保险权益不受影响。

　　二是对标落实国家及省政策文件有关要求。

　　2020年2月25日，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）出台，提出深化医疗保障制度改革的目标，并提出职工居民分类保障、完善公平适度的待遇保障机制、健全稳健可持续的筹资运行机制等要求。

　　2021年1月19日，《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）出台，规定了医疗保障的基本制度、基本政策，以及医疗保险基金支付的项目和标准、不予支付的范围，要求各地在基本制度框架之外不得新设制度，地方现有的其他形式制度安排要逐步清理过渡到基本制度框架中。

　　2022年2月16日，《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号）出台，要求统一规范基本医疗保险（以下简称基本险）、补充医疗保险和医疗救助的三重保障制度框架和制度名称，规范职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的缴费政策以及规范大病保险的保障范围。

　　同期，国家和广东省陆续出台建立健全职工医保门诊共济保障机制、改革个人账户制度、门诊特定病种、灵活就业人员参保、基本险关系转移接续等具体政策。除此之外，国家还出台了《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）等系列关于医疗保障基金监管、定点医药机构管理的政策。因此，我市亟需起草修订《办法》，以落实国家、省出台的系列政策要求。

　　三是《办法》修订的主要原则及目的。按照国家及省政策文件要求，对我市医保制度框架进行调整，综合考虑医保基金整体运行情况、参保企业缴费负担等因素，合理设置职工医保缴费标准，总体不增加全市企业缴费负担。同时，对标优化医疗保险待遇支付政策，在符合国家和省要求基础上，适当考虑本市医疗保险发展的历史，做好政策衔接，尽量确保改革前后参保人待遇不受影响。

　　二、《办法》主要内容

　　修订后的《办法》共63条，主要分为总则、参保及筹资、基金管理、医疗保障待遇、服务及管理、附则等六个章节。

　　（一）统一医疗保障制度框架

　　《办法》规范了我市医疗保险制度框架。基本险分为职工医保和居民基本医疗保险（以下简称居民医保），职工的参保形式由原来基本险、住院补充医疗保险（以下简称住院补充险）、个人账户递进式参保，改为根据筹资及待遇分为统账结合职工医保、单建统筹职工医保两种形式。将原补充医疗保险（含个人账户）归入基本险制度框架中，将原住院补充险的部分待遇归至职工大额医疗费用补助（以下简称大额补助），建立大额补助制度。

　　（二）完善参保筹资政策

　　职工医保由用人单位和职工个人按规定共同缴费，单位缴费基数为本单位职工缴费工资总额，个人缴费基数为本人工资收入。居民医保缴费基数维持本市上上年度居民人均可支配收入，具体缴费费率见下表：

　　（三）调整基本险部分待遇

　　1.起付标准及支付比例

　　《办法》实施后，我市参保人每次住院发生的超过起付标准的基本医疗费用，由基本险基金按照以下年度累计分段支付，具体如下表：

　　备注：（1）达到退休年龄且达到缴费年限的参保人各段支付比例增加5个百分点；

　　           （2）14周岁以下的儿童及统账结合职工医保参保人起付标准参照上述标准的50%执行；

　　           （3）统账结合职工医保参保人支付比例再上述标准增加5个百分点，最高不高于100%。

　　2.年度最高支付限额

　　根据参保人连续参保缴费时间，职工医保及居民医保年度最高支付限额如下：

　　（四）调整大病保险部分待遇

　　1.起付标准及支付比例

　　《办法》实施后，参保人年度内发生的住院、门诊特定病种医疗费用，经基本险或大额补助医疗费用补助按照规定支付后，累计个人负担基本医疗费用超过大病保险起付标准的部分，由大病保险资金按照下列规定在大病保险年度最高支付限额以内进行支付：

　　备注：（1）特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口及最低生活保障对象指经本市有关主管部门认定的困难人员；

　　           （2）表中新生儿指的是出生后6个月以内按照规定办理参保并缴费的新生儿。

　　2.年度最高支付限额

　　根据参保人连续参保缴费时间，大病保险最高支付限额如下：

　　（五）明确大额补助待遇

　　参加大额补助的参保人每次住院发生的按照基本险、大病保险规定核付后属个人负担的符合规定的医疗费用，超过大额补助起付标准的部分，由大额补助医疗费用补助基金按照年度累计分段支付：不足或等于10万元的，补助90%；超过10万元的，补助75%。

　　大额补助起付标准为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的0.5%。

　　（六）规定职工医保缴费年限计算方式

　　《办法》明确了职工医保及大额补助缴费年限，统账结合职工医保、单建统筹职工医保和大额补助年限分别累计计算，达到退休年龄且相应险种缴费年限达到男30年、女25年的，不再缴纳费用可按规定享受相应医保待遇。

　　对于达到法定退休年龄的职工医保参保人，单建统筹职工医保和统账结合职工医保可互相折算，1个月单建统筹职工医保缴费年限折算为0.66个月统账结合职工医保缴费年限，1个月统账结合职工医保缴费年限折算为1.54个月单建统筹职工医保缴费年限。