头部
ico
ico
当前位置: 首页 > 政务公开 > 解读回应 > 新闻发布会
“共建美好家园”之医疗保障专场新闻发布会
中国东莞政府门户网站      2022-12-05 11:14:35  来源: 本网
【字体:

640.jpeg

  11月3日,东莞市政府新闻办联合市医疗保障局召开“共建美好家园”之医疗保障专场新闻发布会,解读将于2022年12月1日起实施的《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》市医疗保障局局长林岚、副局长王争光、四级调研员翟锦涛出席发布会并回答记者提问。发布会由市政府新闻办副主任何碧怡主持。



  市医疗保障局党组书记、局长林岚

  一、国家和省实施门诊共济保障制度改革的主要精神

  从全国来看,当前各地职工医保主要实行社会统筹和个人账户相结合模式,统筹基金主要用于住院(大病)医疗费用支出,个人账户主要用于门诊(小病)医疗费用支出。经过近30年的实践,国家发现,医保个人账户的共济保障性不够强、个账基金使用效率未达到应有的预期目标,没能普遍支撑针对全体参保人的门诊共济保障,制度有进一步完善的必要。因此,党中央、国务院决定按照尽力而为、量力而行和保障基本门诊需求的原则要求,深入改革医保个人账户构成,增设医保个人账户亲情使用范围,并从中腾出部分资源全面建立参保人门诊共济保障制度。党中央、国务院和国家及省医保部门,为此先后发布了相关政策性文件,要求各地今年内务必完成门诊共济保障改革。从全国和全省层面来看,当前全面建立医保门诊共济保障制度是医保一项重大改革。

  就我市而言,由于我市早已实施医保门诊统筹制度,而且目前设置有医保个人账户的参保群体规模相对小。因此,我市此次改革并非大破大立,主要着眼点将放在按国家和省有关改革精神,重新对全市医保门诊统筹制度进行规范。当然,这种规范工作,同样会触及我市现有医保门诊统筹制度的方方面面。

  二、我市实施普通门诊统筹制度取得的主要成效

  在参保人普通门诊统筹制度建设上,我市起步相对扎实。2008年我市按省有关要求实施启动普通门诊统筹改革,并通过按就医人头付费和结余奖励等付费激励机制,协同“政府办、政府管”的社区医疗卫生服务机构建设捆绑推进。由于举措得当,目前我市门诊统筹制度仅以全市医保三分之一的基金份额,就撬动了全市650多万名参保人的门诊保障,让参保人在社区步行15分钟内就能获得相应的门诊就医响应,让全市390多个社卫中心和站点顺利建成和发展壮大,让“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗机制在全市很好落实。目前,全市参保人的门诊就医量七成多落实在社卫,社卫也以在当前新冠疫情防控中的出色表现,印证了社卫已成长为我市参保人基本医疗可信任、可依靠的中坚力量之一,佐证了我市门诊统筹制度协同“三医联动”改革取得了积极成效。至于我市的门诊特定病种保障和职工医保个人账户制度,目前运行平稳。

  当然,成效与不足同在。我们虽成功地探索普通门诊统筹制度改革,但仍有不少待完善之处。如诉求社卫转诊不便、基药保障不足等问题的群众虽是小众,但从侧面反映出我们制度性约束参保人社卫首诊、当前社卫基药保供机制不健全等也是事实。所有这些,都需要我们深化改革,以改革破题。

  三、当前我市深化门诊共济保障制度改革的主要设想及做法

  按照国家和省的改革部署,我市要切实处理好化解现实矛盾、落实上级改革精神和保障群众基本医疗等关系,对标落实有关深化门诊统筹制度改革精神,建立健全我市的门诊共济保障制度。为把改革落实好,我们认真学习习近平总书记2021年2月26日在中央政治局集体学习讲话中明确的社保制度改革要求,会同相关部门反复研究,深入调查,注意征求专家和公众意见,确定按照系统集成改革思路,对标推进改革。

  主要的思路是:既贯彻省办法要求,又保持本市门诊统筹工作连续性;既适度回应群众对社卫转诊、基药等问题的关切,又避免群众重新扎堆大医院门诊和社卫业务极度萎缩,协同分级诊疗;既弱化个账,又“尽力而为、量力而行”,强化共济保障。通过把国家和省有关门诊共济保障改革要求和我市之前门诊统筹制度改革探索的成效紧密结合起来,努力实现改革无缝衔接、平稳落地,护航健康东莞建设。

  此次改革主要有两大方面:一是在普通门诊统筹方面,在省支持下,适度放宽有关参保人定点门诊机构实行“一人一点”的改革要求,推行“一人一主点一辅点;把参保人门诊就医点的选择同门诊待遇挂钩,确定在社卫主门诊点就医的门诊待遇无年度限额、在医院门诊的按上级最低标准封顶,以待遇吸引机制引导群众门诊在社卫,努力实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的分级诊疗制度设想。二是在强化共济保障方面,主要按上级要求缩小医保个账规模,腾出更多资源用于群众的门诊共济保障,减少资源沉淀,提高使用效率。与此同时,从同步提高个账参保人的本、异地门诊支付比例等四方面待遇,以提升个账参保人的门诊保障水平等。至于社卫的基药保障方面,将通过完善集采制度来保供;门诊特定病种政策继续按本市现行政策执行,今后从省调整。

  我们深知,任何一次改革都是利益格局的一次新调整。虽然我们的门诊共济保障改革主要着力解决从“有”到“优”的问题,但其难度并不亚于过去解决从“无”到“有”的问题。过去累积的旧矛盾有待于新的改革来化解,新改革同样是一种遗憾的艺术,有些问题和矛盾需继续留待今后更深入的改革来完成。比如门诊转诊机制安排、门诊待遇有关封顶设计、个账规模缩小等问题,可能同参保人的门诊诉求仍有差距。但这些都是当前全国、全省医保遵循“促公平、保基本、可持续、兜底线”改革方针和落实分级诊疗制度而采取的针对性举措,就是要坚持“尽力而为、量力而行”,始终保持基本医疗保障水平同经济社会发展能力相适应。因此,改革后,有不少新旧矛盾仍可能会成人们诉求或反馈的热点,我们期望通过更深入的政策解读、更全面的医保改革理念传播,也期待媒体朋友们一同鼓与呼,努力争取全市广大人民群众的最大共识与支持,合力推动改革顺利落实落地。


【现场记者问答】

  1.中国新闻社记者问:分级诊疗一直是我市医保服务的亮点,也是群众高度关注的问题,从新的实施细则可以看出,对门诊转诊制度作出了新的调整,请问为什么调整后还需要定点就医、逐级转诊?在实际操作过程中,参保人该如何选定门诊就医点?

  市医保局副局长王争光关于第一个问题:定点就医、逐级转诊既符合国家着力推动推动构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动” 的分级诊疗格局,也是省门诊共济保障实施办法的明确规定,更是全市合理配置医疗资源,促进基本医疗服务均等化的重要抓手。

  《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》明确规定,参保人需选定定点医疗卫生机构就诊,除急救和抢救需要外,参保人未经转诊到非选定医疗卫生机构门诊就医,统筹基金不予支付。我市实施多年的“社区首诊、逐级转诊”门诊统筹制度正是贯彻省的这一要求。此次改革我们依然保留“定点就医、逐级转诊”,将门诊共济保障机制与基层医疗卫生服务体系紧密结合,通过保障群众基层就医,着力解决大病小病扎堆到大医院就医、大医院人满为患等“就医难”问题;通过满足群众基本医疗需求,着力解决部分门诊医疗费用负担较重的“看病贵”问题;通过坚持医保基金“尽力而为、量力而行”的基本原则,才能使我们“低缴费负担、较高待遇水平”的门诊共济保障机制可持续发展。

  当然,此次改革,我们在坚持定点就医、逐级转诊基本政策框架的同时,也遵循经济社会发展实际,着重对我市门诊统筹制度、社区卫生服务机构标准化建设不相适应、不匹配的内容进行完善,更好地满足群众便捷可及就医的需求。

  关于第二个问题——门诊就医点选定问题:我们遵循省立足基层的基本原则,充分考虑我市参保人便捷门诊就医需求,此次改革在社区首诊、双向转诊基本政策的基础上优化主辅点选点政策。与周边市基本一致,适当突破省“一人一点”的规定,实行一人一主点一辅点。参保人可在本辖区内的定点社卫机构中选定1家为主门诊点,签约家庭医生的,还可增加申请1家本市内的定点社卫机构或定点医院为辅门诊点。辅助就医点选择范围从工作地或居住地定点社卫机构扩大至全市定点社卫机构或定点医院(不限医院级别和类型)。辅助就医点放宽到全市定点医疗机构,是对首诊在社区的一个有益补充,作为定点医院即可以提供日常的普通门诊服务,也可以提供24小时的门诊急诊服务,对社卫机构急诊服务能力不足等可以起很大的补充作用。


  2.南方日报记者问:我市基本医疗保险门诊共济保障实施细则实施后,如何选定门诊共济定点医疗机构让就医更便捷?

  市医保局四级调研员翟锦涛:此次改革,我们在贯彻落实省门诊共济保障规定的基础上,对门诊就医点选点政策作进一步完善,优化辅助就医点选点范围,参保人在参保镇街定点社卫机构中选定一家作为社区门诊就医点并签约家庭医生后,可根据自身需要新增一家辅助就医点,辅助就医点的选点范围从现行政策的工作地或居住地定点社卫机构扩大至全市定点社卫机构或定点医院,不限医院级别和类型,作为首诊在社区的一个有益补充。

  需要注意的是,选点改革的主要目的是充分考虑我市参保群众便捷就医的诉求,让群众就近、方便、能看好病。这次改革,增加辅点医院,并非鼓励大家聚集医院,对于群众的常见小病,目前全市各级医院的医疗技术都可以胜任,大家应按照就近、便利、快捷等原则考虑选点,这个就医和便利包括了跨社区、跨镇街医院。因此,请大家不要舍近求远、盲目地往三级以上等高等级医院跑,避免高等级医院人员扎堆、人满为患,重新造成大家“看病难”。

  对于选点问题,广大参保人既可提前选点,也可以在平时看病时同步完成选点。参保人选择社卫机构的,或者已签约家庭医生的,选定辅点医院均可即时生效,当次就医的费用即可现场报销;未签约家庭医生的参保人,需要完成家庭医生签约后,才能选择辅点医院。


  3.东莞电视台记者问:新的政策调整后,门诊共济对参保人在社区卫生服务机构的用药保障是否会有进一步改善?

  市医保局四级调研员翟锦涛:市医保局通过组织药品集中采购和多平台联合采购,不断推动社卫机构用药质量水平向医院趋同;并且,不断拓宽集中采购的药品品种范围,包含了大量社区使用占比较高的基本用药目录药品,而且中选产品基本为原研药、通过质量和疗效一直性评价的药品,因此在大幅降低药品价格的同时,提高药品质量水平,有利于促进社卫机构和定点医院使用的药品同质同价,使各层级医疗机构的药品特别是社卫机构的药品进一步满足群众需求。同时,门诊共济拓宽了参保人到医院就医购药的渠道,将缓解社区药品品种数量和基药配备比例的限制,满足参保群众差异化的用药需求。此外,在国家谈判药品和“两病”用药方面,建立了双通道保障机制,遴选了4家双通道药店(另有7家正在公示)作为291个双通道药品的购药渠道,今后将能够更加保障药品的供给。

  

  4.东莞日报记者问:门诊共济保障实施细则出台后,对于参保群众而言,待遇有什么变化?对参加了个人账户的参保人群众有什么变化?对于慢性病患者的医疗保障有何影响?

  市医保局副局长王争光:关于第一个问题,主要有4个方面的变化:

  ①. 直接在社卫门诊(含转诊社卫门诊)就医与现行规定一致,按70%支付、按规定签订家庭医生服务协议且履行健康管理义务的按75%,不设年度最高支付限额;增加了一个奖励政策,年度内未到定点医院的,参保人下一年度的社卫门诊待遇支付比例增加5个百分点。

  经社卫转诊到定点医院门诊的,或经社卫转诊至辅点医院、再由辅点医院转诊至定点医院的,按省规定标准执行,即一级医院按60%、二级医院按55%、三级医院按50%支付,比现行政策提高了5至15个百分点。

  ②. 直接到辅点医院门诊或直接由辅点医院转诊到其他定点医院门诊的,二级及以下医院按50%、三级医院按35%支付,这是增加的辅点政策,按之前经转诊后的比例支付。

  针对经社卫转到医院、以及直接到辅点医院就医情形的,设置年度支付限额,标准为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%(2022年约796元/人年)。

  ③. 因门诊急救和抢救,在本市医疗机构就医的,按75%(签约按80%)支付,不需转诊、不限机构类型,也不限年度限额。

  ④. 未在主、辅就医点或未按规定转诊就医的,医保基金不予支付。

  关于第二个问题,我市根据国家和省的要求,对医保个账的划入、支付范围等进行了调整:

  一是调整了个人账户划入标准。我市职工个人账户月划入标准调整至2%;退休人员个人账户月划入标准调整至2021年我市基本养老金月平均金额的2.8%。

  二是优化了待遇衔接,同步提高医保个账参保人门诊就医待遇,提高普通门诊支付比例、提高在医院就医的年度支付限额、提高门诊特定病种基本医疗费用年度限额、提高异地就医年度支付限额。

  三是新增个人账户支付范围,在原来个人账户可用于支付家庭成员医保费用的基础上,新政规定,个人账户还可用于支付配偶、父母、子女参加居民医保的个人缴费,以及参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用

  关于第三个问题:我市基本医疗保险待遇保障的基本政策包括住院、门诊,是一个完整的、多层次的保障体系。其中,门诊包括普通门诊和门诊特定病种。我们在设置医疗保障待遇时,要遵循保基本原则,量力而行,有限的医保资金发挥最大作用,这就需要设定一定的规则,突破规则的自主就医行为由个人负担。

  针对慢性病患者,我们在多层次保障体系下给予多方面的医疗保障:

  一是门诊特定病种医疗保障,为进一步提高门诊特定病种保障水平,减轻参保人门诊医疗费用负担,我们于去年出台了《东莞市社会医疗保险门诊特定病种管理暂行办法》,进一步扩大门诊特定病种病种范围,目前本市门特病种共63种,参保人患有范围内的慢性病,可按规定直接在选定医院就医报销。

  二是门诊共济保障中主点的保障,参保人在社区卫生服务机构就医不设年度最高支付限额,支付比例最高可达80%,同时我们与卫健加强社区建设,确保慢性病患者社区用药。

  三是门诊共济保障中辅点的保障,参保人根据自身需要可以新增定点医院作为辅助就医点,直接到医院就医报销,支付限额每年动态上调。

  四是门诊共济中家庭医生的保障,社卫机构通过跟踪服务、家庭医生等服务对慢病患者做好全周期的健康管理,辅点选点时通过与家庭医生挂钩,慢病回社区也能确保家庭医生能及时跟踪到患者的病情,以便后续家庭医生的服务、慢病管理。

      

  主持人何碧怡(新闻办副主任):

  党的二十大报告通篇贯穿以人民为中心的发展思想,强调要采取更多惠民生、暖民心举措,增进民生福祉,提高人民生活品质。作为人口超千万的特大城市,东莞一直以来坚持共建共治共享,千方百计改善民生、为民造福。而其中一项重大民生工程就是不断探索完善医疗保障体系建设,为千万人口在莞安居乐业保驾护航。此次出台门诊共济保障制度的实施细则,既是落实上级改革精神,也是尽力而为、量力而行,在东莞经济社会发展水平所允许的范围内,最大限度地优化资源配置,提高医疗保障服务水平。

  医保制度政策性强、专业度高、涉及面广,恳请各媒体加大政策宣传力度,与学习宣传贯彻党的二十大精神相结合,用群众听得明白的语言、听得进去的方式,开展更深入、更准确、更细致的政策解读,让广大群众切实享受到医保改革实惠,让我们共建美好家园更有“医靠”





附件:

相关稿件
媒体报道
音频视频
文件
部门解读
图解类
新闻发布会
访谈
其他
扫一扫在手机打开当前页
文章关键词:
 
相关新闻
主办单位:东莞市人民政府办公室  承办:东莞市政务服务数据管理局  网站标识码 : 4419000098
备案号:粤ICP备19114884号    粤公网安备 44190002000375   技术支持:开普云   网站地图   联系我们

您访问的链接即将离开“东莞市人民政府”门户网站,是否继续?