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杨燕绥 清华大学公共管理学院、医院管理研究院教授，博士生导师，就业与社会保障研究中心主任，医疗服务治理研究中心主任。

杨燕绥接受采访。

“以居民健康为中心，在全专融合、医防融合的基础上构建了社区首诊和社会统筹的正三角形基本保健服务和具有‘一防、二控、三救治’功能的疾控体系，配以智能监控管理系统，形成低费率、高效率的运行机制，为城市创造了很好的营商环境。”谈及东莞医改30年，东莞首诊制让杨燕绥印象深刻，她用“体制机制协同”这一核心词来总结社区首诊制度落地东莞的成功之道。

2009年出台的国家新医改方案初步搭建起体制，东莞顺势建起运作机制。杨燕绥认为，东莞基层医疗服务体系的成功搭建基于东莞市政府对互联网时代整合式就医模式和社区医疗体制的科学理解与达成的共识，其中财政、卫健、医保、发改、药监等五大部门齐心协力配置资源，彰显了超强的执行力和协调力，整个机制得以有效运行。随之，开支节约了、费用降低了，企业、群众、社会纷纷收益。

社区首诊制能持续运行，绝非一朝一夕之功。在杨燕绥看来，历经30年，东莞坚持强基层的制度建设，抑制了三级医院的虹吸问题，避开了很多其它地方走过的弯路，“东莞医改模式”是成立的，可复制的，需要总结、推广、发扬，“东莞医改，总是在正确的时候做着正确的事。”

杨燕绥：主要原因有两个：一是方向正确且有体制机制保障。相比于很多地方小修小补的创新，东莞医改方向正确，长期坚持、稳定发展，当之无愧是模式。成为模式并不是一件简单的事情，称得上是模式需要完成体制机制建设。体制设计人财物的资源配置，机制涉及如何工作。在过去，“premier care”讲的是初级保健，即母婴保健、流行病预防。1978 年，世界卫生组织(WHO)在阿拉木图宣言提出 “在社区，居民与医务人员合作，用合适的药物和技术提供基本保健，让人人享有基本保健服务，过上有质量的生活是政府的责任”。在社区配置医疗资源是体制问题，如何转诊是机制问题。从看医生（see doctor）、去医院（go to hospital）到进入整合式的、自下而上的医护体系（in to a health care system) ，是互联网时代的就医模式，东莞一开始就做对了。

二是体现了WHO 提出“可及、安全和可支付”三个价值链， 也称“铁三角”定理 。可及性就是老百姓可获得，具有居家就近、质量保障、价格合理三点特征。安全性需要全专融合、医防融合，让老百姓除了三四级手术的医疗需求基本在本人周围的小社区、大社区得到解决。整合式医疗可以抑制重复就医的成本，提高医保基金和患者的支付能力。

WHO的“铁三角”定理及其改革发展理念，为我国医疗卫生体制改革提供了重要启示。2005年7月，国务院发展研究中心《中国医疗卫生体制改革》课题组公开了“医疗改革基本不成功”的结论，时任卫生部部长高强也称医改问题多，不能算成功，此后医改风向标开始改变。国务院启动了持续4年的新医改方案设计，听取了国内外学术机构和部委研究机构的建议。

2009年3月17日，中共中央、国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出，“坚持公共卫生公益性”和“强化政府责任和投入”，建设具有中国特色的医药卫生体制，包括公共卫生、基本医疗、药物供给、医疗保障的顶层设计，逐步实现人人享有基本医药卫生服务的目标，并将推进基本医疗保障制度建设作为重点工作之一，带动管理体制、运行机制、多元投入、价格机制、法律制度、监督监管、人才保障和信息系统建设，即“四梁八柱”的顶层设计，还涉及基本药物、基层医疗、公共卫生和公立医院五项重点制度改革。新医改方案对今后的整个医疗体制做了非常好的规划。

现在需要反思，基层强了吗？没有一防就得搞行政管控；二控控不住就得搞方舱医院。目前“强基层”做到还不够，紧密型医共体建设有阻力。

大家都知道首诊制是好的，但是很多地方基层医生不被信任。我们现在为什么不能强制首诊，就是因为基层没强起来。从全国来讲，当时认为所谓的“可及性”就是在社区里搞点公卫，制定基药目录，所以老百姓还得跑大医院去。医改走了弯路，没有全专融合。

2009年医改方案解决了体制问题，公卫、全科医生、专科医生是脱节的，没有解决机制问题。从这个意义上来说，东莞医改模式是站得住脚的，首诊制在这个城市相当长时间已经落实了，解决了国家规划的体制，也真正建了自己的机制。

东莞医保是真真正正在强基层，从资源配置时就开始下功夫，从城市规划到财政预算、发改项目、卫健人才、医保支付，把卫健、财政、医保、发改、药监等能用的手段都用上了，提几条腿一起走路，在一个整体规划下走向基层，然后才说大医院赋能。

在强基层和医护构建体系上下功夫。李小梅、梁冰、张亚林等在这一点上有非常强的共识，一直根据东莞的经济发展水平做好科学规划，思想是统一的、层次是清晰的、体系是科学的、执行是高效的。随着人口、收入、需求的变化一点点培育体系供给，东莞把这个体系做得非常合理，正三角体系的雏形基本完整，各级机构在这个体系里能找到自己的位置，所以才能运行得如此平稳健康。

东莞基本医疗保险费率原来是工资的2.1%，个人付0.6%，企业付1.5%，全国的医保平均费率是8.8%，像北京、上海、杭州等城市高达9%-10%。由此支持东莞的营商环境。华为将70%左右工作场景迁到这边，企业的基本医疗保险费率从工资总额的6%降至1.5%，大大降低了企业的人工成本。

2013年1月16日，杨燕绥（左三）来莞参加座谈会。

杨燕绥：东莞费率是许多城市的三分之一。其经验就是强基层和家庭医生签约服务。分级诊疗不是在1、2、3及医院之间重复就医，而是全科、专科和专家之间的分工，就医是整合式的。

东莞医保还有一个特点，是最早落地智能审核的城市之一。因为医保管理系统的人士一般不具备医学背景，难以和医生对话，所以到医保智能审核系统出来后，人社部发了一个54号文件，要求医保走进医院，找到跟医生对话的办法，解决信息不对称的问题。这套系统可以事前提示、事中纠正、事后追溯，审核出不符合诊疗常规、临床规范的用药行为，不符合标准的不允许医保报销，超出支付范围的自费，大大提高了政府对医疗服务的监管效率，解决了医保跟医院之间信息不对称和这种零和博弈。

我在东莞乘车问司机如何看病，他说开药看病到社区就行了，花一二十元钱就可以解决，同时医生掌握着他们家的病案，他还可以给妈妈、老伴领药，十分方便。

东莞医保在过去三十年坚持走出正确的路，很多做法及经验值得其它地区借鉴学习，也希望东莞继续加强基层医疗机构的整合与医保预算，实现签约服务的家庭医生陪伴患者购买专科服务，自下而上的医共体是医疗体制改革和医保支付最终目标，在未来的改革中再创新佳绩。