尊敬的钟秋生委员：

　　您提出的《关于提高门特病种银屑病统筹进段限额的建议》（第20240018号）收悉。经研究，现答复如下：

　　一、我市门特政策及银屑病门特待遇

　　为提高门诊特定病种保障水平，减轻参保人门诊医疗费用负担，我市自2024年1月1日调整了门诊特定病种政策，实施《东莞市医疗保障局关于基本医疗保险门诊特定病种管理有关事项的通知》（东医保〔2023〕68号）相关规定。目前，我市银屑病门特参保人医疗费用可按规定由基本医疗保险基金及大病保险基金支付，申请门特待遇的银屑病参保人，可在选定的一家社区门诊就医点、两家定点医疗机构就诊；需外购药品的，参保人按规定凭医疗机构外配处方在本市具备相应服务资格的定点零售药店购药，可享受外配处方开具医疗机构的同等门特待遇，其符合要求的医疗费用报销比例为75%（已达到退休年龄且达到缴费年限的参保人为80%）。

　　同时，对银屑病门特限额进行大幅调整。经过科学测算，目前银屑病门特年度最高支付限额已经调整为单建统筹职工医保和居民医保参保人11500元、统账结合职工医保参保人14000元。在此基础上，若参保人年度内累计个人自付部分累计达到大病保险起付标准（单建统筹职工医保和居民医保1.2万元、统账结合职工医保0.6万元）以上的，符合规定的费用可纳入大病保险直接结算；不足或等于10万元的，由大病保险资金支付70%；超过10万元的，大病保险资金支付80%。

　　大病保险资金最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定。参保缴费时间满2年以上的，大病保险年度最高支付限额为上上年度全市职工年平均工资的10倍（2024年约为93.77万元）。政策调整后，银屑病的门特年度最高支付限额比强直性脊柱炎的高，较准确地回应了医疗实际需求。

　　医保制度遵循“量入为出”的原则设计待遇规范，对医保药品和门特病种的保障覆盖需要逐步完善，希望委员理解。

　　二、困难人员由医疗救助作兜底

　　经我市民政或医保部门认定的医疗救助对象，在享受社会医疗保险待遇后，个人及其家庭承担的合规医疗费用，可按规定纳入医疗救助。医疗救助对象享受社会医疗保险待遇后属于个人负担的合规医疗费用部分，可由医疗救助金全额资助，支付比例根据认定身份不同为70%-100%，年度救助限额为15万元。其中，特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童不设年度救助起付标准和年度最高救助限额。

　　专此答复，诚挚感谢您对医保工作的关注与支持！

                                                                                                                                                     东莞市医疗保障局

                                                                                                                                                       2024年6月21日