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不用转诊!东莞半夜急诊医保报销这样操作……
中国东莞政府门户网站      2022-01-17 14:14:14  来源: 东莞阳光网
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  此前

  小编告诉过大家

  关于转诊和医保报销的好消息

  2021年12月2日,市人民政府发布了《东莞市人民政府关于进一步完善东莞市医疗保障体系的通知》(东府函〔2021〕237号,以下简称《通知》)。《通知》第四条对社区门诊急诊报销政策进行了调整。此次调整,市医保局充分考虑参保群众夜间门诊急诊就医需求,进一步拓宽了不需转诊的就医情形,旨在解决参保人因急诊在社区卫生服务中心服务时间外就诊的门诊医疗费用保障,《通知》已于2022年1月1日正式实施。

  参保人在定点社区卫生服务机构中心服务时间外,因急诊直接到本市定点医疗机构发生的符合规定的门诊基本医疗费用,由基本医疗保险基金按《东莞市社会医疗保险办法》(东府〔2018〕120号)第三十五条规定的转诊至同级别定点医疗机构支付比例支付。——《通知》第四条

  此外,市医保局制定了《通知》的配套文件《关于贯彻实施<关于进一步完善东莞市医疗保障体系的通知>有关工作的通知》(东医保〔2021〕69号),对急诊就诊的报销政策作了进一步规定:

  参保人在定点社区卫生服务中心服务时间外直接到本市定点医疗机构门诊就医的,经诊断病情符合急诊临床诊疗规范的参保人,可按照《通知》第四条规定享受门诊待遇,主诊医师应根据病情诊断是否符合急诊临床诊疗规范,确保基本医疗保险基金支付的费用符合规定的支付范围。

  小伙伴们看到这个消息后纷纷表示点赞!但问题也来了:在东莞半夜去看急诊,医保报销流程具体怎么操作呢?

  详细解答来了↓

  门诊急诊医保报销须符合以下四个条件:

  1.定点社区卫生服务中心服务时间外

  社区卫生服务中心服务时间外:晚上23:00-次日8:00(以结算时间为准)。

  2.因急诊到医疗机构就医

  经主诊医生诊断,病情符合急诊临床诊疗规范的,属“急诊”就医。

  3.到本市定点医疗机构

  本市定点医疗机构具体可查询:http://www.dg.gov.cn/ylbzj/xxcx/ddyycx/index.html

  因应国家规定,医疗保险基金只可用于支付参保人在定点医疗机构发生的基本医疗费用。

  4.符合规定的门诊基本医疗费用

  符合国家、省的医保三大目录(药品、诊疗项目及医用耗材目录)的费用。

  医保报销流程

  ●病情符合急诊(由主诊医生根据急诊诊疗规范判断)条件的参保人可按急诊门诊待遇报销,参保人在社区卫生服务中心服务时间外因急诊到医疗机构就诊的费用保障问题;

  ●参保人在定点设区卫生服务中心服务时间外门诊就医—由主诊医生根据急诊诊疗规范判断病情符合急诊,符合条件的参保人可按急诊门诊待遇报销。

  结算材料:

  参保人需凭本人社保卡或身份证、门诊处方、检查或化验申请单、门诊病历等资料到门诊收费处办理结算手续。

  ●因特殊情况,如系统故障等不可抗力的情况,导致符合条件的参保人无法办理急诊门诊报销,此类参保人可凭相关材料回社区卫生服务中心办理结算报销。

  结算材料:

  符合以上情况的参保人,确因特殊原因不能办理现场结算的,医疗费用先由参保人垫付,并在60天内凭医疗收费收据(发票)第一联(需收费处工作人员注明无法结算原因及加盖“参保人身份核实确认章”)、门诊病历、医疗收费明细清单(门诊处方复印件)、本人社保卡或身份证等,回定点社区卫生服务中心办理结算报销手续。

  医保报销代办要求

  由单位代办的,需另加单位证明原件及代办人身份证双面复印件;由亲属代办的,需另加代办人户口本复印件或居委会证明原件、代办人身份证双面复印件。

  注意:因特殊原因无法办理现场结算的参保人请注意,医疗收费收据(发票)第一联必须检查是否集齐有以下三个标志:

  1.收费处工作人员注明无法办理结算的原因;

  2.“参保人身份核实确认章”;

  3.主诊医生签字。

  医保政策知多D

  符合以下情况不需转诊,可直接到首诊点以外的医疗机构就医报销:

  1.参保人在定点社区就医点服务时间外,因急诊直接到本园区、镇(街)定点社区卫生服务中心就医发生的门诊基本医疗费用,基本医疗保险基金按70%支付(签约家庭医生按75%)。

  2.参保人因急、危重病就近在本市医疗机构门诊抢救产生的基本医疗费用,基本医疗保险基金按70%支付(签约家庭医生按75%)。

  转诊至同级别定点医疗机构支付比例

  参保人可按转诊至同级别定点医疗机构支付比例支付,即为:二级及以下医疗机构报销比例为50%,在三级医疗机构报销比例为35%。



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