2018年1月27日10时30分左右，位于常平镇沙湖口村的东莞市景盛纸品有限公司发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。为查清事故原因，举一反三，吸取事故教训，严肃追究事故责任，防止类似事故的发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，1月29日，市政府批准成立了由镇安委办牵头，镇安全监管分局、镇公安分局、镇住建局、镇社保分局、镇司法分局、镇监察室、镇总工会、沙湖口村委会等单位组成的“东莞市常平镇‘1·27’一般高处坠落事故调查组”，依法开展事故调查。同时邀请了东莞市第三市区人民检察院派员参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证等，基本查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了有关对责任人和责任单位处理建议；并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、事故相关单位及个人概况

1. 东莞市景盛纸品有限公司

东莞市景盛纸品有限公司（以下简称“景盛公司”）法定代表人为徐森强，统一社会信用代码：914419003042104104，住所为东莞市常平镇沙湖口村，成立日期为2014年7月29日，经营范围为加工产销纸品。事发前该公司有一百余名工人。

2. 奉典忠

奉典忠，男，汉族，身份证住址为湖南省宁远县冷水镇云潭村3组。奉典忠承接了景盛公司的树木清运工作。奉典忠未取得工商营业执照。

3. 李光兵

李光兵，男，汉族，身份证住址为湖南省嘉禾县钟水乡茂林村十一组165号。李光兵以500元的价格自带挖掘机帮助奉典忠搬装景盛公司的树木。李光兵无挖掘机操作资格证，未取得工商营业执照。

4.邓继平

邓继平，男，汉族，身份证住址为湖南省嘉禾县城关镇珠泉西路83号，邓继平以3000元的价格自带农用车帮助奉典忠运输处置景盛公司的树木。邓继平未取得工商营业执照。

    二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2018年1月27日10时30分左右，李光兵、邓继平在景盛公司搬运大王椰树树干。李光兵用挖掘机将大王椰树树干铲起，然后将铲斗升起至邓继平农用车上方，准备将大王椰树树干放在农用车车厢里。在搬运过程中，大王椰树树干失去平衡坠落，砸向挖掘机司机室。挖掘机司机李光兵紧急闪躲，挖掘机铲斗移向农用车驾驶室上方。站在农用车驾驶室车顶的邓继平在闪躲挖掘机铲斗时，不慎从驾驶室车顶坠落。受伤后，邓继平先被送往东莞市横沥镇人民医院救治，后被送往广州医治，于2月6日死亡。事故未造成其他人员伤亡。

询问笔录反映，农用车司机邓继平站在农用车车顶的目的是察看搬运情况，想将车厢装满一些以节省垃圾处置费。李光兵在用挖掘机搬运大王椰树树干装车时，大王椰树树干并未捆绑固定在挖掘机铲斗上。

（二）事故救援情况

事故发生后，奉典忠立即叫来救护车，将邓继平送至东莞市横沥镇人民医院救治。

接到事故报告后，常平安全监管分局立即安排执法人员到现场了解情况，并妥善保护事故现场以及相关证据，为后续事故调查现场勘查奠定基础。

此次救援及时，未造成二次事故，经评估，此次应急救援得当。

三、事故造成的人员伤亡情况和经济损失

（一）人员伤亡情况

东莞市常平镇“1·27”一般高处坠落事故共造成一人死亡。

死者：邓继平，男，汉族，身份证住址为湖南省嘉禾县城关镇珠泉西路83号。

（二）经济损失

目前，这起事故已造成直接经济损失12万元，主要是医疗救治费用。

四、事故发生原因和事故性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了调查询问取证工作，并聘请了相关领域的专家对事故现场反复勘查，收集和掌握了第一手材料，基本查清了事故原因和性质。

经调查，因厕所旁大王椰树存在枝叶跌落伤人的危险，景盛公司决定砍伐并移除这些大王椰树。事故发生前一段时间，这些大王椰树已被砍伐，堆放在一起。奉典忠承接的是大王椰树树干的清运工作，工作内容为将树干搬出厂区并妥善处理，费用为2000元。奉典忠请李光兵做大王椰树树干搬装工作，邓继平做大王椰树树干运输处置工作，费用分别为500元和3000元。景盛公司生产过程中不会用到大王椰树树干。

景盛公司和奉典忠之间有长期业务关系，此次树木清运工作未签订工程合同，双方在一张报价单签字，约定了施工项目和金额。奉典忠和李光兵、邓继平之间未签订合同。李光兵和邓继平作业过程中，奉典忠未安排人员在现场察看。邓继平在农用车驾驶室顶部站立时未佩戴个人防护用品。

（一）直接原因

李光兵违章使用挖掘机，而非夹抱机等专业工具搬运树木，在搬运过程中未捆绑物件，搬运过程中无专人指挥且应急处置不当，存在安全隐患。

邓继平安全意识不强，在未采取安全防护措施的情况下（无安全帽、安全带）站在约2.2米高处，在挖掘机作业区内停留，存在过错。

（二）间接原因

奉典忠未安排专门人员对吊装危险作业实施现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；未对从业人员进行安全教育培训，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

（三）事故性质

经调查认定，东莞市常平镇“1·27”一般高处坠落事故是一起由于作业人员安全意识淡薄，冒险作业、未采取有效的劳动保护措施而引发的一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定和对事故责任者处理建议

（一）事故责任认定

李光兵未持有挖掘机操作资格证，安全意识淡薄，违章作业，遇突发情况应急处置不当，存在过错。

邓继平安全意识不强，在未采取安全防护措施的情况下站在高处，在挖掘机作业区内停留，存在过错。

在该起事故中，奉典忠承接了景盛公司的树木清运工作，承担该工作的安全施工责任。奉典忠未安排人员在现场进行监督检查，未对施工人员进行安全教育培训，在安全管理上存在过失，对事故的发生负有责任。

   （二）对相关责任人和责任单位的处理意见

奉典忠对事故的发生负有责任，建议由安全监管部门对其进行行政处罚。

李光兵、邓继平是奉典忠请来做事的施工人员。此二人之所以出现不安全行为，与奉典忠在安全教育培训及施工现场安全管理上的过错存在较大关联。李光兵、邓继平的安全生产责任，理应由奉典忠一并承担。

本次事故中涉及的其他法律责任，如相关的民事法律责任，建议相关当事人依据其他法律途径解决。

六、事故防范和整改措施

1. 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

2. 东莞市景盛纸品有限公司应对相关方（外来施工单位、运输单位、供货单位等）进行入厂前的安全培训教育，签订安全生产管理协议。

3. 生产经营单位进行吊装、悬吊、挖掘、建设工程拆除等作业，临近高压输电线路、输油（气）管线、通信光（电）缆作业，有限空间内作业，应当执行危险作业管理规定以及本单位的危险作业管理制度，安排专门人员进行现场安全管理，落实现场安全管理措施。

4. 生产经营单位的从业人员应当在每天工作前进行本岗位安全检查，确认安全后方可进行操作。

东莞市常平镇“1·27”一般高处坠落事故调查组