2017年12月8日15时18分左右，位于常平镇桥梓村的东莞市依莲娜家具有限公司内发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。为查清事故原因，举一反三，吸取事故教训，严肃追究事故责任，防止类似事故的发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，12月15日，市政府批准成立了由镇安委办牵头组织镇安全监管分局、镇公安分局、镇住建局、镇社保分局、镇司法分局、镇监察室、镇总工会、桥梓村委会等单位组成的“东莞市常平镇‘12·8’一般高处坠落事故调查组”，依法开展事故调查。同时邀请了东莞市第三市区人民检察院派员参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证等，基本查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了有关对责任人和责任单位处理建议；并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、事故相关单位及个人概况

    1. 东莞市依莲娜家具有限公司

东莞市依莲娜家具有限公司（以下简称“依莲娜公司”）法定代表人为程风玉，统一社会信用代码：91441900694796874D，住所为东莞市常平镇桥梓村桥城工业区桥梓路25号，成立日期为2009年10月13日，经营范围为产销：床垫；货物进出口。事发前该公司有两百余名工人。

2. 王小松

王小松，男，汉族，身份证住址福建省上杭县才溪镇下才溪村上塘路41号；王小松以18万元包工包料的价格承接了依莲娜公司的钢结构卸货平台搭建工作。王小松未取得工商营业执照。

3. 李建军

李建军，男，汉族，33岁，江西省遂川县人。李建军以5万元包工不包料的价格从王小松手里接下了依莲娜公司的钢结构卸货平台搭设工作。事故发生时，李建军自带工具，带领2名工人在依莲娜公司搭设钢结构卸货平台。施工用的钢材由王小松提供。李建军持有焊工证，未取得工商营业执照。

    二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2017年11月，因为生产经营需要，依莲娜公司准备安装一台货物升降机。另外，需要搭设一个钢结构卸货平台，连接车间门口和货物升降机。王小松以18万元包工包料（材料费用约11万元）的价格承揽下了依莲娜公司的钢结构卸货平台搭设工作，后以5万元包工不包料的价格将此项目转给了李建军。

因为此工程无须施工许可，依莲娜公司并未向住建部门报建，住建部门对依莲娜公司内的施工并不知情。

2017年12月8日15时18分左右，李建军带领2名工人在依莲娜公司进行钢结构卸货平台施工。李建军在二楼铁皮棚顶进行电焊作业时，不慎踩空，从铁皮棚缺口坠落受伤。送常安医院医治后，于12月12日凌晨不治身亡。事故未造成其他人员伤亡。

（二）事故救援情况

事故发生后，依莲娜公司立即将李建军送至公司对面的桥梓村社区诊所，并拨打了120急救电话。几分钟后，救护车就将伤者送到了常平镇常安医院救治。

接到事故报告后，常平安全监管分局立即安排执法人员到现场了解情况，并妥善保护事故现场以及相关证据，为后续事故调查现场勘查奠定基础。同时责令施工现场暂时停止施工，排查事故隐患。

此次救援及时，未造成二次事故，经评估，此次应急救援得当。

三、事故造成的人员伤亡情况和经济损失

（一）人员伤亡情况

东莞市常平镇“12·8”一般高处坠落事故共造成一人死亡。

死者：李建军，男，汉族，身份证住址为江西省吉安市遂川县高坪镇卷旋村桥背5号。

（二）经济损失

目前，这起事故造成直接经济损失78万元，主要是医疗救治和死者家属赔偿费用，其中王小松支付34万元，依莲娜公司支付44万元。

四、事故发生原因和事故性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了调查询问取证工作，对事故现场反复勘查，收集和掌握了第一手材料，基本查清了事故原因和性质。

经调查，该工程建筑面积约40平方米，简易钢构、共4层，首层约5.2米高。依莲娜公司与王小松未签订施工合同。王小松与李建军之间签订了施工协议，约定了合同金额、施工期限、付款时间及方式、安全责任。依莲娜公司在钢结构卸货平台施工期间，每天安排保安到现场监督检查施工作业过程，告知施工作业注意事项，提醒工人注意安全。王小松每天到施工现场察看，督促工人佩戴安全帽安全带等防护用品。

事发前，依莲娜公司的保安在施工区下面的仓库察看，防止电焊火花点燃仓库内物品。王小松到施工现场后，发现李建军等3名施工人员未佩戴个人防护用品，王小松让李建军等人停工，自己回住处拿安全帽安全带。在此过程中，李建军继续施工，不慎从铁皮棚缺口失足坠落。铁皮棚上共有两处缺口，都是李建军等人为施工方便自己剪的。

（一）直接原因

李建军作业前未对预留洞口进行安全防护。导致其失足坠落时无任何防护，从离地5.2米高度坠落死亡。

（二）间接原因

李建军未制定安全操作规程，未编制专项施工方案指导施工；未对施工现场进行安全检查，排除事故隐患。为加快施工进度，图方便，不听劝阻，不肯搭设简易操作平台，进行临边防护。高处作业时，未佩戴安全带安全帽等安全防护用品，不听从停工指令，冒险作业。

（三）事故性质

经调查认定，东莞市常平镇“12·8”一般高处坠落事故是一起由于作业人员安全意识淡薄，冒险作业、未采取有效的劳动保护措施而引发的一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定和对事故责任者处理建议

（一）事故责任认定

李建军安全意识淡薄，未搭设施工作业平台，未佩戴劳动防护用品进行高处作业，对事故的发生负有责任。

在该起事故中，李建军承接了依莲娜公司的钢结构卸货平台搭设工作，承担该工作的安全施工责任。依莲娜公司、王小松尽到了现场检查义务，在安全管理上不存在过失。

   （二）对相关责任人和责任单位的处理意见

李建军对事故的发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议对李建军免于行政处罚。

建议不对依莲娜公司、王小松实施行政处罚。

本次事故中涉及的其他法律责任，如相关的民事法律责任，建议当事人依据其他法律途径解决。

六、事故防范和整改措施

1. 依莲娜公司应停止施工，完善相关方案及手续后方可复工建设。

2. 依莲娜公司应委托有资质的施工单位施工，应完善项目管理制度，加强管理，在施工作业期间应配备足够的安全生产管理人员进行管理。

3. 依莲娜公司应当教育和监督外来施工人员严格执行本单位的安全生产规章制度和岗位安全操作规程，向外来施工人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急处置措施，并且落实到位。

东莞市常平镇“12·8”一般高处坠落事故调查组