2018年7月1日21时20分左右,位于东莞市常平镇桥沥村的东莞市鑫畅源木制品有限公司内发生一起触电事故,造成一名员工死亡。为查清事故原因,举一反三,吸取事故教训,严肃追究事故责任,防止类似事故的发生,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定,7月2日,市政府批准成立了由镇安委办牵头,镇安全监管分局、镇公安分局、镇经科信局、镇供电分局、镇社保分局、镇司法分局、镇监察室、镇总工会、桥沥村委会等单位组成的“常平镇‘7·1’一般触电事故调查组”,依法开展事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、专家论证、调查取证等,基本查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了有关对责任人和责任单位处理建议;并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。
一、事故相关单位及个人概况
1. 东莞市鑫畅源木制品有限公司(以下简称“鑫畅源公司”)
该公司法定代表人为陈海波,地址:东莞市常平镇桥沥村北门铭佳工业园A栋一楼101。社会信用代码:91441900MA51WC1HXY,经营范围:产销木制品(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。成立日期为2018年6月21日。发生事故时,该公司除老板外,仅有3名员工。车间建筑面积约800平方米。
2. 廖益龙、石世兴
廖益龙,男,汉族,1986年10月23日出生,身份证住址为湖南省桂阳县青兰乡粮源村10组。廖益龙事故发生时在东莞保利树塑胶有限公司作电工。
石世兴,男,汉族,1967年 5月 11日出生,身份证住址为湖南省临武县花塘乡东村村委会6组。石世兴事故发生时在东莞保利文塑胶制品有限公司作电工。
二、事故发生经过和救援情况
(一)事故发生经过
2018年7月1日21时20分左右,鑫畅源公司内,员工何正远在2号颗粒机上更换模具,员工黎孔平在检修3号颗粒机。电工廖益龙和石世兴在一旁的1号控制柜检修。监控视频显示,事发时两名电工由站立姿势转为下蹲姿势,开始检修控制柜下部区域。几秒钟后,何正远突然身体僵硬倒地,于当天21时40分在常平医院死亡。《居民死亡医学证明推断书》指出何正远死亡原因是“电击伤”。
事故发生当日是何正远第一天上班。何正远应聘的岗位是厂长。由于是第一天上班,老板陈海波让何正远熟悉公司情况,先去木屑颗粒机上帮忙换模具。在更换模具的过程中就发生了事故。何正远当晚上班时间为20时20分左右。
(二)事故救援情况
事故发生后,鑫畅源公司老板陈海波立即开车将何正远送到常平医院救治。
接报后,镇安全监管分局立即安排执法人员到场了解情况,并妥善保护事故现场以及相关证据,为后续事故调查现场勘查奠定基础。此次救援及时,未造成二次事故,经评估,此次应急救援得当。
三、事故造成的人员伤亡情况和经济损失
(一)人员伤亡情况
东莞市常平镇“7·1”一般触电事故共造成一人死亡。
死者何正远,男,汉族,身份证地址为云南省昭通市镇雄县罗坎镇粉壁村民委员会田头村民小组51号。
(二)经济损失
目前,鑫畅源公司仍在与死者家属协调民事赔偿费用,事故直接经济损失仍在统计中。
四、事故发生原因和事故性质
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则,为进一步查明事故的原因、性质和类型,事故调查组进行了调查询问取证工作,通过对事故现场反复勘查,收集和掌握了第一手材料,基本查清了事故原因和性质。
经调查,鑫畅源公司于2017年11月入驻桥沥村北门铭佳工业园,一直没有正式生产。2018年6月21日该公司取得营业执照, 7月准备正式生产,刚生产就发生事故。
事发前几天,鑫畅源公司颗粒机操作员黎孔平在生产时发现颗粒机有漏电的现象,就报告给老板陈海波。陈海波就通过电话联系到了外厂电工廖益龙,让其来公司帮助解决问题。廖益龙叫上电工石世兴一起到鑫畅源公司排除隐患,前后一共去了三次。事故发生当天是他们第三次去。经查,两名电工均持有电工证。两名电工维修费用大约一千元。
两名电工解决漏电问题的思路是:将3台颗粒机的马达外壳用电线串联起来,接到1号控制柜上,再接到墙壁上的室内总配电箱,再连接到室外控制柜上完成接地保护。
根据专家技术分析,事故发生时,两名电工已经完成马达外壳电线串联,在往1号控制柜接地线,接地线过程中不慎碰到火线,使3台颗粒机带电,从而导致正在2号颗粒机上更换模具的何正远触电身亡。但询问时,两名电工均不肯承认当时在进行接线作业,现场监控无法看清他们是否在进行接线作业,以及是哪名电工在进行接线作业。事故调查组认为,两名电工有撒谎推卸责任的嫌疑。
3个控制柜分别控制相应编号的3台颗粒机,即1号控制柜控制1号颗粒机,其余以此类推。事故发生时,何正远在2号颗粒机上换模具,2号控制柜有电通到2号颗粒机上,但2号颗粒机的开关未启动。事后,专家在颗粒机上也未检测到漏电现象,可以排除是颗粒机漏电致使何正远死亡的可能。
专家检查发现,3个控制柜和总配电箱无接地保护,未安装漏电保护器。两名电工在维修时未断电,属于带电作业。鑫畅源公司在电工维修时安排两名操作员检修机器设备。
(一)直接原因
两名电工带电作业且存在误操作,致使平时不带电的颗粒机带电,导致颗粒机操作员何正远死亡,这是事故发生的直接原因。
(二)间接原因
鑫畅源公司在电工维修时安排工人上岗作业,未在电气设备上安装漏电保护器,未进行保护接地,在安全管理上存在漏洞,这是事故发生的间接原因。
(三)事故性质
经调查认定,常平镇“7·1”一般触电事故是一起由于作业人员违章作业、安全意识不强引发的一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定和对事故责任者处理建议
(一)事故责任认定
在该起事故中,电工廖益龙、石世兴承担了鑫畅源公司的电气设备维修任务,承担安全施工责任。由于二人的带电作业和误操作导致事故发生,廖益龙、石世兴对该事故的发生负有责任,建议由司法机关追究其刑事责任。
(二)对相关责任人和责任单位的处理意见
鑫畅源公司第一天生产,由于电气设备存在隐患,才聘请了专业电工来检修,正常情况下,电工检修后,漏电保护器及保护接地等问题均可得到解决。此外,如果电工没将3台颗粒机和1号控制柜连接起来,即使操作工在电工维修时上岗作业,也不会发生触电事故。
鉴于上述原因,事故调查组认定鑫畅源公司对该事故的发生不负有责任。
本次事故中涉及的其他法律责任,如相关的民事法律责任,建议相关当事人依据其他法律途径解决。
六、事故防范和整改措施
1、鑫畅源公司工作环境为粉尘环境,电气设备、开关应采用防爆电气和防爆开关。
2、电气线路应采用三相五线制。所有电气设备和配电控制箱、柜要有很好的接零和接地保护,还要有等电位连接,要装设漏电保护器。
3、车间要有很好的通风除尘设施。电气控制箱应远离粉尘环境或采取相应的防尘措施。要经常及时清除电气设备上的木粉尘防止电气绝缘损坏,防止因绝缘损坏,电气设备漏电引起火灾和触电事故。
4、鑫畅源公司要从事故中吸取血的教训,举一反三,分析事故发生原因及应采取的预防措施,强化企业安全生产主体责任意识,要牢固树立“安全第一,预防为主,综合治理”的方针,加强对工人的安全生产教育,加强对作业现场的安全管理工作,杜绝违规作业,认真排查事故隐患和不安全苗头,切实防止类似事故再次发生。
常平镇“7·1”一般触电事故调查组