2018年7月11日0时30分左右，位于常平镇北环路的东莞美泰电子有限公司内发生一起触电事故，造成一名注塑机操作工刘思彦死亡。为查清事故原因，举一反三，吸取事故教训，严肃追究事故责任，防止类似事故的发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，7月11日，市政府批准成立了由镇安委办牵头，镇安全监管分局、镇公安分局、镇经科信局、镇供电分局、镇社保分局、镇司法分局、镇监察室、镇总工会、松柏塘村委会等单位组成的“常平镇‘7·11’一般触电事故调查组”，依法开展事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、专家论证、调查取证等，基本查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了有关对责任人和责任单位处理建议；并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、事故相关单位及个人概况

1.东莞美泰电子有限公司（以下简称“美泰公司”）

该公司位于东莞市常平镇北环路工业区，法定代表人为魏任楷，社会信用代码：914419005608519546，经营范围：生产和销售电脑周边产品，手机、掌上电脑、复印机、点钞机、电器周边产品及其零配件、塑胶零配件、电子零件组装等。成立日期为2010年9月9日。拥有占地面积4万平米的大型工业厂房，现有工人约1700人。

2.东莞市联源人力资源管理咨询有限公司（以下简称“联源人力资源公司”）

该公司法定代表人为罗双梅，住所为东莞市横沥镇田头村上贝路31号，成立日期为2018年3月14日。经营范围为：人力资源管理咨询服务；建筑工程劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司持有东莞市人力资源局颁发的劳务派遣经营许可证，编号441900181384，有效期为2018年6月19日至2021年6月18日。死者刘思彦是暑期劳务派遣工，是由该劳务派遣公司安排到美泰公司工作的。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2018年7月11日0时30分左右，东莞市美泰电子有限公司一楼注塑车间B12注塑机机台上，余纪平和刘思彦正在工作。当时，余纪平把压好磁铁的半成品放到与刘思彦交接的工作台上，突然听到刘思彦大叫一声，余纪平立即转身查看，发现刘思彦慢慢地倒在了地上，口吐白沫，昏迷不醒。出事时，刘思彦一只手搭在身体右侧粉碎机的进料口，另一只手搭在注塑机安全门旁边。

事发现场没有监控视频，只有一名目击者余纪平。

（二）事故救援情况

事故发生后，注塑车间组长周洪林立即赶到现场，并将伤者刘思彦抬至公司门口。10分钟后“120”医生赶到，大约抢救了30分，宣告刘思彦死亡。《居民死亡医学证明推断书》指出刘思彦的死亡原因是“呼吸心跳停止”。法医现场勘查时在刘思彦身上发现电击斑，指出刘思彦“疑似触电”。

接报后，镇安全监管分局立即安排执法人员到场了解情况，并妥善保护事故现场以及相关证据，为后续事故调查现场勘查奠定基础。此次救援及时，未造成二次事故，经评估，此次应急救援得当。

三、事故造成的人员伤亡情况和经济损失

（一）人员伤亡情况

东莞市常平镇“7·11”一般触电事故共造成一人死亡。

死者刘思彦，男，汉族，身份证号码为……，身份证地址为广东省高州市府前北路89号802房。

事发时，刘思彦刚刚高中毕业，准备暑期结束后去上大学。刘思彦的暑期工工作是其本人到联源人力资源公司应聘的。

（二）经济损失

目前，这起事故已造成直接经济损失约115万元，用于支付刘思彦的死亡赔偿金和善后处理费用。

四、事故发生原因和事故性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了调查询问取证工作，通过对事故现场反复勘查，收集和掌握了第一手材料，基本查清了事故原因和性质。

经调查，联源人力资源公司与美泰公司签订了劳务协议，但未与刘思彦签订劳动合同。刘思彦的安全教育培训是由美泰公司组织的，培训内容包括岗位操作知识和安全注意事项等。美泰公司有培训记录可以佐证。

美泰公司实施了注塑机定期维护保养，开展了机器设备例行检查，有维修保养记录、检查记录佐证。

事发当晚，余纪平和刘思彦在B12注塑机上工作。余纪平负责前端工作，用压合机上把磁铁压到半成品上。刘思彦负责操作注塑机，将余纪平完成的半成品放入注塑机压一下。压好的成品取出来放在一边，多余的废料取出来放入注塑机旁的碎料机中粉碎。

（一）直接原因

东莞市安全生产专业服务机构协会专家经现场检测，确认塑料粉碎机电机及日光灯架漏电，死者作业时身体触碰到漏电部位最终导致本次触电事故的发生。

（二）间接原因

美泰公司车间作业空间相对较小，工位周边布置多台可移动用电设备，供电安全保护措施不足，相邻电气设备无等电位连接，在安全管理上存在漏洞。

（三）事故性质

经调查认定，常平镇“7·11”一般触电事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定和对事故责任者处理建议

（一）事故责任认定

美泰公司治理事故隐患排查工作存在瑕疵，未能及时排查出塑料粉碎机电机及日光灯架漏电等事故隐患，让电气设备“带病”运行，在安全管理上存在过失，对事故的发生负有责任。

美泰公司法定代表人魏任楷组织公司安全管理人员建立了各项安全生产规章制度，开展了安全生产教育培训，进行了安全生产事故隐患排查，履行了主要负责人安全生产管理职责。虽然在事故隐患排查工作存在瑕疵，但是整体上法定代表人的履职是较为到位的。魏任楷对事故的发生不负有责任。

（二）对相关责任人和责任单位的处理意见

美泰公司对事故的发生负有责任，建议由安全监管部门对其实施行政处罚。

美泰公司主要负责人魏任楷履行了主要负责人安全生产管理职责，对事故的发生不负有责任，建议不对其进行安全生产行政处罚。

本次事故中涉及的其他法律责任，如相关的民事法律责任，建议相关当事人依据其他法律途径解决。

（三）其他单位履职情况

联源人力资源公司在工人合同管理、安全教育培训上存在不足，建议由人力资源部门责成该单位认真整改，消除隐患。联源人力资源公司对事故的发生不负有责任。

六、事故防范和整改措施

（1）美泰公司应加强对被劳务派遣人员、实习学生的教育培训，提升相关人员的安全意识。

（2）所有电气设备和配电控制箱（柜）要有很好的接零和接地保护。相邻电气设备必须要有等电位连接。电气设备要有漏电保护器，特别是插座及移动用电设备。工作台照明（作业人员可能触及到的所有照明）应采用安全电压。

（3）要改善车间工作环境，有很好的通风设施，并加强个体防护工作。

（4）要从事故中吸取教训，强化企业安全生产主体责任意识，认真排查事故隐患和不安全苗头，防止类似事故再次发生。

常平镇“7·11”一般触电事故调查组

2018年9月29日