2018年4月6日9时左右，常平镇金美公园升级改造工程施工现场内发生一起疑似物体打击事故，造成一人死亡。为查清事故原因，举一反三，吸取事故教训，严肃追究事故责任，防止类似事故的发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，4月8日，市政府批准成立了由镇安委办牵头，镇安全监管分局、镇公安分局、镇住建局、镇社保分局、镇司法分局、镇监察室、镇总工会、金美村委会等单位组成的“常平镇‘4·6’一般物体打击事故调查组”，依法开展事故调查。同时邀请了东莞市第三市区人民检察院派员参与事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、专家论证、调查取证等，基本查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了有关对责任人和责任单位处理建议；并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　一、事故相关单位及个人概况

　　1.常平镇金美股份经济联合社

　　常平镇金美股份经济联合社位于常平镇金美村金美路办公楼，成立日期是2008年8月6日，理事长为任炯良。常平镇金美股份经济联合社为金美公园升级改造工程的建设方。

　　2.深圳市夺天工环境建设有限公司

　　该公司成立于2001年7月13日，法定代表人为刁继辉，公司类型为有限责任公司，统一社会信用代码为91440300729888972N，所属行业：水利、环境和公共设施管理业。经营范围为：水利、电力、市政公用工程造价及技术咨询；水利、电力、市政公用工程的设计、施工；节能环保工程、城市及道路照明工程、体育场地工程、土石方工程、园林古建筑工程的设计与施工；工程监理；园林绿化工程等。该公司为金美公园升级改造工程的施工方。

　　3.东莞市建设监理有限公司

　　该公司成立于1993年10月20日，法定代表人为刘永强，类型为有限责任公司；统一社会信用代码为914419002818310966；经营范围为：工业与民用建筑监理、建筑技术服务(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。该公司为金美公园升级改造工程的监理方。

　　4.东莞市裕燊混凝土有限公司

　　该公司成立于2005年9月9日，法定代表人为彭事兴；类型为有限责任公司；统一社会信用代码为9144190077996294XL；经营范围为：产销预拌混凝土及其制品(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。该公司为施工方提供预拌混凝土。费用按预拌混凝土体积计算。该公司持有预拌混凝土专业承包不分等级资质。

　　5.东莞市明丰工程设备租赁有限公司

　　该公司成立于2010年5月6日，法定代表人为梁沃棠，类型为有限责任公司；统一社会信用代码为91441900555558972R；所属行业为租赁和商务服务业；经营范围：租赁建筑工程设备 (依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动) 。该公司是东莞市裕燊混凝土有限公司找来提供预拌混凝土泵送服务的。

　　二、事故发生经过和救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2018年4月6日9时左右，常平镇金美公园升级改造工程正在施工。深圳市夺天工环境建设有限公司工人李香林扶着混凝土泵车（车牌粤SF7667）布料臂末端的软管在放料，突然，混凝土泵车臂架下坠，击中李香林头颅左部及肩膀左部。李香林倒地，头上、嘴角、鼻子出血，处于昏迷状态。事故发生后，现场工人拨打急救电话，李香林被送往常平镇常安医院救治，当天14时20分左右，李香林因医治无效在常安医院死亡，死亡原因是急性特重型颅脑损伤。事故未造成其他人员伤亡。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，现场工人立即叫来救护车，将伤者李香林送至常平镇常安医院救治。

　　接到事故报告后，常平安全监管分局立即安排执法人员到现场了解情况，并妥善保护事故现场以及相关证据，为后续事故调查现场勘查奠定基础。

　　此次救援及时，未造成二次事故，经评估，此次应急救援得当。

　　三、事故造成的人员伤亡情况和经济损失

　　（一）人员伤亡情况

　　东莞市常平镇“4·6”一般物体打击事故共造成一人死亡。

　　死者李香林，男，汉族， 年  月  日生，身份证号码为 ，身份证住址 。

　　（二）经济损失

　　目前，这起事故已造成直接经济损失70万元，包括医疗救治费用和李香林死亡赔偿金。

　　四、事故发生原因和事故性质

　　按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了调查询问取证工作，并聘请了相关领域的专家对事故现场反复勘查，收集和掌握了第一手材料，基本查清了事故原因和性质。

　　经调查，金美公园升级改造工程是金美公园、金美大塘及金美市场路连片升级改造工程的一部分，属于市镇宜居工程。施工单位具有相关的施工资质。金美公园、金美大塘及金美市场路连片升级改造工程合同总价为5887836.35万元。

　　由于正值清明假期，建设方、施工方、监理方均处于放假状态。施工方部分工人没有回家过节，待在工地。这些工人想多赚些钱，于是要求施工方业务员找点活儿来做。4月5日，施工方材料员曾建平联系东莞市裕燊混凝土有限公司，要求对方送预拌混凝土到工地并提供泵送服务。曾建平未通知建设方、监理方派人到场进行安全管理。4月6日7时左右，东莞市明丰工程设备租赁有限公司的泵车操作手白林保到了工地，开始安装泵车。安装完毕后，经过简单试压，即开始作业。9时左右，泵车臂架转换作业位置至车身左侧，几分钟后，泵车臂架突然下坠，泵车左前支腿压穿下方铺的10mm盖板（该盖板是施工人员放在施工现场用来盖住排水检查井的，泵车支腿安装时操作员并未仔细查看），陷入排水检查井内，右前支腿、右后支腿悬空，右后车轮翘起，泵车臂架坠地，泵车向左侧倾斜。

　　李香林是深圳市夺天工环境建设有限公司聘请的临时工，到工地时间不足一个月。深圳市夺天工环境建设有限公司没有和李香林签订合同，也没有为李香林交社保。李香林工资是按天结算的。在施工现场，李香林只戴了一个草帽，没有戴安全帽。

　　施工单位与东莞市裕燊混凝土有限公司签订了预拌混凝土供货合同，约定计价方式，质量标准和技术要求、结算方式等内容。东莞市裕燊混凝土有限公司与东莞市明丰工程设备租赁有限公司是长期合作关系，就本次泵送服务双方未签订合同，按照前期的报价单结算费用。

　　施工方其他管理人员由于清明节放假，没有在施工现场。施工方设立了安全生产管理机构，配备了专职安全生产管理人员，建立了安全生产教育培训制度，平时施工方项目经理和安全技术员会不定期在施工现场巡查。

　　泵车操作员白林保持有中国建设教育协会、建设机械职业教育专业委员会发的混凝土输送泵车操作证。泵车由白林保安装验收。所用试压方法为：收起一个支腿，看剩下的三个支腿是否能撑起整个泵车的重量。能撑起就说明这个支腿受力情况满足要求。轮流测试完四个支腿就可以了。事故混凝土泵车由于受场地限制，两前支腿未全部伸出。

　　（一）直接原因

　　泵车支腿安装前，操作手白林保未仔细检查确保支腿安装在坚实地面上，未检查支承地面的承载能力，当左前侧支腿压力大于木板许用压力时，左前侧支腿突然下陷，导致泵车倾覆，输送软管下落挤压工人李香林，是该起事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　深圳市夺天工环境建设有限公司部分员工在节假日期间未经批准私自施工，且现场监管缺失，对泵车操作手违规操作行为未能及时发现和制止；李香林安全意识不强，在工地作业未佩戴劳动防护用品，是该起事故发生的间接原因。

　　（三）其他单位履职情况

　　业主单位：金美股份经济联合社派了城建方面的两个同事去施工现场，主要是跟踪工程进度、就相关工程变更情况进行沟通。施工现场的安全检查主要由施工方和监理方负责。金美股份经济联合社在现场发现隐患会通知监理，让监理跟进，责令施工方整改，如存在问题较大的发整改通知书或者停工通知书给施工方。事发当天，由于施工方放假，建设方金美股份经济联合社未安排工作人员到施工现场查看。金美股份经济联合社与施工方签订了安全生产协议。

　　监理单位：事发当天，由于施工方放假，监理单位也放假，无人在施工现场。监理单位平时尽到了监管职责，有监理日志、安全技术交底、会议记录等佐证材料。

　　住建部门：住建局为宜居名村建设工作牵头单位，主要工作职责是完成市宜居名镇名村领导小组布置工作任务，制定镇宜居名村建设的工作实施方案、资金投入方案等；对各村宜居名村建设工作进行统筹协调和督导。镇宜居名镇名村领导小组其他成员单位为协助单位，各村（社区）为宜居名村建设实施主体。事故发生后，即2018年4月6日下午，常平镇宜居城乡名镇名村建设工作领导小组办公室接到通知，立即安排工作人员对金美村委会签发常平镇宜居工程督导意见书[编号：常宜（督）33号]，责令该项目停工整改，切实消除现场安全隐患后方可复工建设。

　　（四）事故性质

　　经调查认定，常平镇“4·6”一般物体打击事故是一起由于作业人员安全意识淡薄，违章作业、未采取有效的劳动保护措施而引发的一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任的认定和对事故责任者处理建议

　　（一）事故责任认定

　　在该起事故中，深圳市夺天工环境建设有限公司现场监管缺失，对泵车操作手违规操作行为未及时发现和制止；李香林安全意识不强，在工地作业未佩戴劳动防护用品。深圳市夺天工环境建设有限公司对事故的发生负有责任。

　　（二）对相关责任人和责任单位的处理意见

　　深圳市夺天工环境建设有限公司对事故的发生负有责任，建议由安全监管部门对其进行行政处罚。

　　深圳市夺天工环境建设有限公司法定代表人刁继辉履行了安全生产管理职责，建议免于安全生产行政处罚。

　　东莞市明丰工程设备租赁有限公司对泵车操作手违规操作行为未能及时发现和制止，存在过错。依据《建设工程安全生产管理条例》第二十四条第一款“建设工程实行施工总承包的，由总承包单位对施工现场的安全生产负总责”之规定，东莞市明丰工程设备租赁有限公司的安全管理过错由深圳市夺天工环境建设有限公司一并承担。

　　本次事故中涉及的其他法律责任，如相关的民事法律责任，建议相关当事人依据其他法律途径解决。

　　六、事故防范和整改措施

　　深圳市夺天工环境建设有限公司、东莞市明丰工程设备租赁有限公司要从事故中吸取血的教训，举一反三，分析事故发生原因及应采取的预防措施，强化企业安全生产主体责任意识，要牢固树立“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，坚持“管生产的同时必须管安全”的原则，要加强对工人的安全生产教育，加强对作业现场的安全管理工作，杜绝违规作业，认真排查事故隐患和不安全苗头，切实防止类似事故再次发生。

常平镇“4·6”一般物体打击事故调查组