附件3

东莞市非法集资举报奖励申领表

举报人姓名/名称
手机
身份证号码（统一社会信用代码）
电子邮箱
举报人银行账户开户行名称
举报人银行账号
联系地址
举报奖励决定通知书编号
申领奖励金额

申领奖励需提供的资料	1.举报人身份证明材料（身份证、营业执照等）复印件一份（申领人签名或盖章）。
2.举报人银行账户复印件一份（申领人签名或盖章）。
3.《东莞市地方金融管理局举报奖励决定通知书》。

举报人签名（盖章）： 填表日期：

备注：

1.举报人保证申领奖励所提供材料的真实性，否则承担由此引起的法律责任；

2.此表格仅供东莞市防范和处置非法集资工作机制的牵头部门及其他有关部门用于实施非法集资举报奖励工作，承诺对相关信息进行保密；

3.最终解释权归东莞市防范和处置非法集资工作机制的牵头部门所有。