附件1

东莞市食品生产企业HACCP认证奖励申请表

申领企业
食品生产

许可证号
统一社会

信用代码
银行对公

账号
生产地址
法定代表人
联系电话
提交材料人员
联系电话
HACCP认证

证书编号
HACCP认证

发证机构
HACCP认证

形式	( 首次认证

( 再次认证	HACCP认证

取证日期
申领企业

真实性承诺	我公司以上填报内容属实，所提交申请材料真实，若有伪造虚假材料骗取HACCP认证奖励行为，一经查实无条件退还，并承担相应法律责任。

法定代表人签名（盖章） ：

年 月 日
市市场监管局

审核意见

签名（盖章） ：

年 月 日